英国医疗体制背景下的高等医学教育

2013-02-01蔡宛如

中国高等医学教育 2013年3期

黄强,蔡宛如

(浙江中医药大学附属第二医院,浙江杭州 310005)

英国国家卫生服务体系(National health service,NHS)被WHO认为是世界最好的医疗服务体系之一。近年,随着“美国医疗保险制度”陷入泥沼,中国的医改亦举步维艰之际,“英国医疗模式”却正在国内升温[1]。

英国的高等医学教育是西方医学教育的典型代表,是一种比较成功和有特色的教育模式。笔者于2011年9月-12月作为访问学者,参加浙江省卫生厅中英临床医疗交流与培训项目(第一期),在牛津大学等世界著名大学医学院进行参观和学习,同时关注英国医疗体制背景下的英国高等医学教育。

一、英国医疗体制概况

(一)世界发达国家的医疗体制。

按资金来源主要分为三种。第一种以美国为典型。医疗费用主要来自医疗保险组织,可分为政府性医疗保险和商业性医疗保险两种。第二种是以法德为首的大部分欧洲国家通过强制性社会医疗保险,从雇主和员工处筹措资金。第三种是英国、加拿大等采用的普税筹资制度,即医疗经费来自全国的纳税人,医疗服务作为社会福利由政府免费提供给国民。

(二)英国的医疗体制。

英国实施的是以公立医疗服务为主,私人医疗服务为辅的医疗体制。英国NHS由工党政府建立于1948年。创立伊始就确立了三项基本原则:满足每一个人的需求;免费提供服务;根据医疗需要而非患者的支付能力提供服务。号称“从女王到贫民一律平等医疗”。除了某些处方药及视光学和牙科收费外,NHS对任何一个英国公民,包括在英国合法居住的外国人提供免费的医疗保健服务。

(三)英国的医疗开支。

目前英国医疗开支占GDP的比例达9%左右(人均1500英镑)。NHS开支大约60%用于支付雇员的工资,雇员超过170万人,其中包括大约12万名医院医生、4万名全科医生、4万名护士和2.5万名急救车员工,是英国最大的雇主。

(四)两级结构的医疗服务体系。

1.社区为基础的初级卫生保健(Community-based primary health care)。该基础保健作为NHS的主体(花费75%NHS资金),主要由全科医师(General Practitioner,GP)提供。政府对GP按照区域进行管理,为居民购买初级卫生保健服务(按登记的注册人数,向GP支付酬金)。NHS规定每个居民都要指定一位GP,负责其日常卫生保健和转诊(referral)。

2.医院为基础的专科医师服务(Hospital-based specialist services)。医院主要负责疑难危重病的诊疗和管理。由专科医师(specialist)或顾问医师(consultant)负责GP介绍的referral患者,或处理一些重大的意外事故及急诊患者。

(五)NHS存在的问题。

NHS所倡导的“公平免费”原则曾是英国人的“骄傲”,亦曾对国民保健起到重要作用。但当前NHS存在不少缺陷和问题,最突出的就是资金不足和公立医疗机构效率低下。最具体的表现就是候诊时间过长。病人从预约到手术一般要等6-12个月,GP转诊患者至医院的专家门诊约需2个半月。

二、英国高等医学教育

(一)英国的科技与教育水平。

英国拥有许多世界领先的著名大学,如牛津大学,剑桥大学,伦敦帝国理工学院等。生物学和医学界拥有著名的《NATURE》,《柳叶刀》,《BMJ》,《THORAX》等杂志。

(二)英国的医学院校。

英国共有32所医学院校,每年招收8000名医学生(2008年)。英国的医学院主要提供医学教育、科研和医疗服务,而高等医学教育是其主要的任务[2]。

(三)英国医学教育管理体制。

其核心是政府宏观引导、高校高度自治。

1.医学教育管理。英国医学委员会(General Medical Council,GMC)成立于1858年,是受议会委托管理高等医学教育的主要机构,负责制定英国医学教育的标准和临床医疗执业标准,通过“明日医生(Tomorrow's Doctors 2009)”红皮书来明确医学院、医学教育部门、高校教师、医学生职责范围及标准[3]。

2.医学院入学。英国无全国统一的医学院入学考试,高中毕业生需通过大学与学院入学服务中心(Universities and Colleges Admissions Service,UCAS)向医学院申请入学。院方则根据学生的A-level(相当于我国的普通高中)成绩,推荐信,学业意向及面试表现来确定是否录取。尤其值得一提是,英国医学院校的面试比较严格且强调考察申请人的综合素质。比如布里斯托尔大学医学院面试注重学生人文气质,职业认知和理想主义以及家庭背景的考量。包括判断学生对医学这个职业的真实看法和期望。

3.招生规模。医学院可自主招生,但英国对招生规模进行非常严格的宏观控制。同时为保证其作为“精英教育”的目的而控制招生规模。世界级的著名大学如牛津大学,将其医学院定位在培养高层次的研究型人才层面上,每年招生150名。

4.课程和教学方法。在课程设置上有很大的自主权,但一般都分为临床前期课程和临床课程,与我国相比,主要特点为:(1)课程设置均衡化:其大学本科的公共课程所占比例要小,工具性课程(如临床科研设计,医学专业英语等)所占比例较大。(2)专业设置灵活,施行选修课及弹性学(分)制[4]。在专业设置上,英国医学院校的专业面宽,课程交叉很多。(3)教学方式先进。自1990年开始,英国医学院试行以问题为基础的学习(Problem-Based Learning,PBL)。进入临床阶段,完全采取小班化床边教学。

5.学制和学位。世界医学教育模式主要分为学位授予型(美国和加拿大为代表)和医师证书授予型(法国和德国为代表)。英国医学院学制往往为5年(Oxford为6年),毕业时授予MBBS(Bachelor of Medicine Bachelor of Surgery)学位,即内科与外科学士。相当于我国的本科学位。英国既授予学位,但更侧重医师资格证书的授予,同时临床医师的晋级考核侧重职业技能和资格认定,与学位并不直接挂钩。

6.毕业。毕业生的去向分两大类,可继续攻读研究生,从事科研工作;也可申请进入临床。即通过GMC注册,自行向医院申请实习。可安排在不同医院完成以充分发挥不同专科的优势。

(四)专科培训。

实习合格者在完成2年的医院轮转培训(F1,F2两阶段)后,面临全科医师和专科医师的分流。如再接受2年培训可成为GP。如选择成为专科医师须向GMC申请作SHO(Senior House Officer,相当于我们的住院医师),接受基础专科训练(通常为3年)。完成后向各专业皇家学会申请会员考试,如皇家内科医师学会会员(Membership of the Royal College of Physicians,MRCP)等成为注册专科医师(Specialist Registrar,SpR)。SpR继续接受高级专科训练(年限长短不一),最后获得成为Consultant的资格。

(五)临床工作。

英国医生强调资格准入和水平认证,通过严格的临床考核成为资深SpR,最终如果申请通过医院评估,聘任成为Consultant,医生就开始相对独立地承担临床医疗工作。每个医院仅提供固定数量的Consultant职位。比如皇家格洛斯特医院呼吸科30张病床,核定4位Consultant的职位。具备申请资格的高年资SpR,需要在全国范围内申请,通过双向选择才能成为真正的Consultant。

三、对我国高等医学教育的启示

(一)现行我国医学教育的弊端。

课本内容知识是整个学习的重心也是基础，是培育专业人才的先决条件。对于历史这门课程而言，它的基础理论不但包括历史发生的事实，还涵盖相关历史概念以及历史结论，包括整个历史进程的规律性知识。能够反映学生历史成绩能力的优良点在于学生对历史知识的再现能力，教材知识点的掌握和渗透不能够单单了解故事六要素，更需要对历史的发展进行深入的剖析，分别从系统给予的方向上进行研究，和对整个历史过程的前后上下进行探索。需要掌握整个历史发展的脉络和结构体系，将每个历史时间段发生的事件在整个历史网中的位置了解详尽，并将许多零散孤立的历史事件概念以及结论穿插到整个历史进程中，进行完整式复习。

1.临床医学课程体系以20世纪初生物医学模式为主,以理论授课为重心。课程设置缺乏整合式教学体系。

2.临床教学方法死板,强调对理论知识的记忆而非结合临床的应用能力。

3.片面追求的“大而全”,专业设置过细、专业面过窄。

4.入学门槛低,对医学生的人文修养和综合素质考量较

少[5]。

6.盲目扩招,但缺乏国家的有效监管和质量考核,导致“宽进宽出”。

7.临床实习合法性尚未解决,缺乏其工作权限和资格认证的考试。

8.毕业后缺乏全科与专科医师的合理分流和培训体制。

(二)对我国高等医学教育的建议。

1.根据我国国情,医学院要明确定位,既要搞精英教育,也要搞普及教育。教育部和卫生部对全国医学生培养要有宏观的控制,重点医学院校侧重培养科研型或复合型人才,地方医学院校侧重培养服务地方卫生事业的临床型人才。

2.推进教程教学改革。合理设置课程,增加人文学科的比重和选修课程,注重基础课程与临床课程的交叉整合式教学。增加工具性学科的教学比例;改进教学方法,摒弃“教师—教室—教材”为中心的教学模式,早期接触临床实践,积极开展以问题为中心的学习(Problem-Based Learning,PBL)[6]。

3.严格的教学监控和质量保障体系。对包括招生规模,教学质量在内的指标进行综合考核。

4.医学生本科毕业后明确区分为临床型和科研型。本科教育均为临床型,采用宽口径全科医学培养方式,毕业后通过国家统一的医学资格考试,获得实习合法资格。

5.实习结束后全部进入综合医院(国家认定的住院医师规范化培训基地),完成3年临床轮转,之后进入全科与专科医师分流:可选择进入社区医院成为全科医生,也可继续完成2年专科训练,之后通过国家统一的专科医师资格考试,成为卫生部注册的专科医师(类似英国皇家学会会员MRCP)。专科医师在本专科工作5年以上,通过国家统一的高级医师资格考试,成为卫生部注册的专家医师(类似英国的CONSULTANT)。

6.推进医疗体制改革,优化地区医疗资源配置,建立和完善符合国情及地区实际的高等医学教育体系。