整体化临床技能实验教学体系在医学留学生教学中的应用

李 雁，施秉银，马清涌，习 博，安瑞芳，柏宏亮，陈丽梅，高 琴

西安交通大学医学院第一附属医院，西安 710061

1 西安交通大学医学留学生教学现状

西安交通大学医学院(原西安医科大学)是全国首家开展临床医学专业留学生英文授课项目的院校。自1995年开始招收医学留学生［1］，截止目前已累计招生1495人，其中本科生1390人，研究生105人。学生来源于巴基斯坦、尼泊尔、印度、英国、美国、加拿大、韩国、爱尔兰、丹麦、沙特、巴林、黎巴嫩、伊朗、玻利维亚、佛得角、坦桑尼亚、赞比亚、肯尼亚、伯兹瓦纳、苏丹、利比亚、几内亚、几内亚比绍、乌干达、也门、约旦等34个国家。至今已有12届950名留学生完成学业顺利毕业，其中本科生885人，研究生65人，居全国之首。鉴于西安交通大学医学留学生教育在国内外的良好声誉，2005年西安交通大学受教育部委托起草《来华留学生医学本科教育(英文授课)质量控制标准暂行规定》，该质量标准已于2007年正式颁布实施。

回顾西安交通大学17年来医学留学生教学实践，其教学流程基本采用与中国学生相同的课程设置与教学大纲，全程实行“三段制”教学(公共基础课、医学基础课和临床课)。在理论课教学方面，我们通过自编教材、全英语授课、改进教学方法、加强教学评估与考核等措施，有效提高了授课质量［2］。在临床实践教学方面，许多西医留学生由于条件所限，选择在中国进行临床实习，但是由于近年来患者自我保护意识的增强，加之留学生语言交流障碍及民族习惯［3］，实际接触患者进行临床实践操作的机会大大下降，临床阶段的培养模式和质量保障已成为制约西医留学生教育发展的瓶颈［4］。众所周知，临床技能操作是一名合格临床医师的必备技能，其水平高低也是衡量医学教学质量的重要指标。因而，如何在目前情况下整合好各种医疗资源，最大限度地做好医学留学生的临床实践教学不仅是我们，也是国内许多医学院校面临的重大挑战。

2 整体化临床技能实验教学体系的构建与实践

为了应对这一挑战，西安交通大学通过贯彻“以学生为本，以传授知识、培养能力、提高素质、协调发展为主”的实验教学理念，强调“以培养临床实践能力和创新能力为核心”，依托国家级临床技能实验教学示范中心，构建“以基本临床技能、专科临床技能、综合临床技能、创新临床技能为主要训练内容，从模拟训练→虚拟训练→临床实训这一循序渐进，贯穿临床教学全过程”的整体化临床技能实验教学体系，通过近年来的实施，取得了良好的效果。

整体化临床技能实验教学体系，顾名思义就是从医学人才培养的整体出发，通过整合相关学科内容，优化资源配置，实现了多学科基础知识交叉渗透，构建了全新的机能与形态、局部与整体、实验与临床、虚拟与现实相结合的“整体化临床技能实验教学体系”，并引入以问题为中心、案例为导向、学生为主体的PBL教学理念，突出临床基础知识的连续性和基本技能的应用性、临床医学实践的创造性，实现将纵向独立的临床医学基础知识，经横向跨专业实践教学流程的有机融合，建立疾病诊治技能的整体观，促进知识向技能的转化，使学生成为宽口径、厚基础的医学人才。

2.1 整体化临床技能实验教学体系的主要内容与手段

整体化临床技能实验教学体系体现系统训练和探索研究相结合模式，分为基本临床技能、专科临床技能、综合临床技能、创新临床技能四个层次的实验教学模块。基本临床技能是临床医师所应该具备的基本功，是所有临床技能的重要基础。基本临床技能主要包括诊断学基本操作技能(如问诊、体格检查等)、内科学基本操作技能(各种穿刺术等)、外科手术基本操作技能(无菌术、切开、缝合、换药等)等。专科临床技能是各临床专业的操作技能。如消化内科操作技能(消化内镜操作模拟训练等)、腹部外科操作技能(腹腔镜微创新技术操作模拟训练等)、眼科操作技能、耳鼻喉科操作技能等。综合临床技能主要考察医学生综合运用基本理论、基础知识和基本技能分析、解决临床实际问题的能力，重在培养临床诊疗思路及医学批判性思维。创新临床技能是指开发或利用现有的教学病例，模拟真实临床场景，在教师指导下组织讨论式教学，锻炼学生自主实践的能力和独立解决临床问题的能力，引导其在临床常规诊疗中寻求突破，紧密结合临床发现进行力所能及的科研创新。

整体化临床技能实验教学体系“以培养临床实践能力和创新能力为核心”，采用多种教学手段从模拟训练→虚拟训练→临床实训循序渐进，贯穿临床教学全过程。模拟训练主要借助于现代医学模拟教育设备，使学生逐步掌握临床基本技能操作的要点与步骤，如利用复苏安妮模拟人进行心肺复苏术的训练，利用内科穿刺模型进行胸腔穿刺术、腹腔穿刺术等内科基本技能的训练，分组模拟训练还能有效锻炼学生之间的相互协作能力和团队精神。虚拟训练则是借助高级智能模拟人及计算机虚拟临床教学软件，虚拟临床场景，引导学生进行虚拟操作并显示其结果，可以有效训练医学生建立科学有效的临床思维和独立分析问题的能力。临床实训即传统意义上的临床实习，主要包括典型病例示教、床边教学、教学查房、病例讨论等方式。指在临床实践教学中，积极创造机会让学生与病人直接接触，帮助学生积累临床工作的经验。

2.2 整体化临床技能实验教学体系应用于西医留学生教学的优势

整体化实验教学体系遵从医学教育规律，通过分层次、多模块、相互衔接的临床技能实验教学体系，以“临床实践技能”为核心目标，根据医学留学生的特点［5］，贯彻“少、精、实用”的教学原则，由浅入深的精心设计教学内容，采用多种手段有计划、分步骤、手把手地进行临床技能教学，达到“听得懂、学得进、好记忆、易理解”的目的，促使留学生逐步养成严谨的医疗作风、熟练的专业技能和缜密的临床思维。

在授课过程中，我们改变传统的依赖于真实病人的实践教学方法，利用标准化病人及现代高级医学教育模型进行教学，不仅跨越了语言障碍及民俗习惯，还有效解决了临床实践教学“见病人难、交流难、操作少”等难题［6］。标准化病人作为教学媒介进入医学教育领域，就被广泛用于病史采集和体格检查等临床技能的教学和考核中，不仅为学生提供了练习的机会，还为评价提供了客观依据［7］。例如:我们已培养标准化病人20人，下一步我们拟甄选一些具有一定英语表达水平的标准化病人用于医学留学生的问诊、查体教学。手术网络演示厅具有手术实时画面直播及转播、手术过程录像及回放等功能，为广大师生提供了一个身临手术现场进行学习和学术交流的平台。我们利用手术网络演示厅将正在进行的典型手术移出手术室外播放并配备教师全英文讲解，留学生反映很好，改变了以前留学生恐惧上手术，看不懂、听不懂的局面。我们利用Siman高级智能模拟人系统进行临床思维与综合技能的虚拟训练，大大促进了医学知识向临床技能的转化，显著提高了医学留学生的实践技能、思维能力、沟通能力和创新能力。

3 多元化考核评价体系的构建与实践

为了更好地考核评价整体化临床技能实验教学体系的效果，我们不断改革临床实践教学考核方法，引入标准化病人(SP)、客观结构化临床考试(OSCE)和多层次、多站式考核评价模式，构建了一套行之有效的“重实践、重过程”的多元化考核评价体系。

3.1 多元化考核评价体系的主要内容与手段

理论笔试与技能考核相结合:针对以往临床阶段考试中“重笔试，轻操作”的局面，我们将考试分为理论和操作两部分。平时成绩由各科室带教教师对留学生的日常实习情况记录打分，包括理论知识掌握情况和临床各种操作技能掌握情况。大出科考核和毕业考核也分为理论和技能两部分，理论部分集中笔试，操作技能部分“一对一”多站点分组考核。这一理论笔试与技能考核相结合的考核方法改革，不仅突出了医学实践性强的学科特点，为提高临床实践教学质量打下了良好的基础;还有利于对医学留学生从医学基础知识、临床基本技能和职业素养三方面进行全面评价，使考核工作更加趋向科学化、客观化。

日常评价与综合大考相结合:我们依据留学生临床实践教学大纲的要求，印发了相应的留学生临床实习考核记录本，其内容是对留学生实习医师所轮转的每一个专业科室所要达到的目的和要求进行细化后形成的。主要包括本专业科室专题讲座安排、必见病种、应见病种、病历书写登记、参加手术情况、临床实践技能、科室对实习医师评价以及出科考核成绩登记等内容，是对实习医师日常临床实习过程的全面客观记录和形成性评价。同时，我们严格规范了大出科考核和毕业考核，均采用集中理论笔试和多站点技能操作考核的办法，作为保证临床实习质量的重要环节。特别是在临床基本技能考核中，按照考核内容实行多站点考核，每一个考点由两名教师对每一位实习医师进行考核和评分，保证公开、公平、公正地对每一位实习医师做出评价。

在线测试与实际考试相结合:医院电子阅览室具有强大的网上信息浏览、光盘信息检索、电子文献阅览及多媒体网上教学等功能。我们藉此资源开发了临床技能教学在线测试系统，建立了临床专业理论与临床技能考核试题库，为了方便留学生使用还开发了英文操作界面，留学生可藉此进行在线测试训练。通过在线测试训练这种新颖的训练方法，不但提高了测试训练的效率，达到举一反三的目的，加深了对知识技能的理解和掌握，还有效提高了实际考试的成绩。

OSCE与传统考试相结合:OSCE的测试方法是通过一系列有机设置的考站，来考察学生在一个较短时间内，收集大量临床资料和应用医学知识分析问题、解决问题、处理病例的临床能力，以及医患间的交流能力。标准化病人是这一考核方式的有效载体，他通过事先准备好的评分体系来对医学生的行为、操作进行评分，替代了原来由教师即临床医师进行评分的传统形式。以标准化病人为载体的客观结构临床考试可以促使医学生重视临床实践能力的训练。在医学留学生中应用这一考核方式，可通过会英语的标准化病人最大限度的模拟临床场景，客观真实地反映留学生的临床技能实际水平。

3.2 多元化考核评价体系应用于西医留学生教学的优势

多元化考核评价体系充分体现了“理论联系实践、定性与定量结合、主观与客观结合、过程与结果并重”的考核原则，扭转了既往医学考试“只重笔试、不重操作;只重分数，不重过程”的局面，不仅符合临床医学讲求实践的学科特点，还能以考试为导向引导西医留学生重视临床技能的学习实践与日常训练。

4 留学生临床教学改革效果

整体化临床技能实验教学体系在留学生教学方面作用尤为突出，弥补了全英语授课模式下因文化背景差异和临床医患沟通问题而面临的临床实践技能训练的不足。其教学效果已通过临床医疗实践、毕业考试及毕业生社会评价的严格检验，受到了国内外同行的极大关注与肯定，有助于显著提高西医留学生的临床技能和职业素养，从根本上持续改进了临床实践教学质量。

2003年巴基斯坦国家卫生部和医师职业协会的有关官员到访西安交通大学，考察后给予学校医学留学生免于医师资格考试的政策。2011年，学校医学教育又得到巴林王国认证，再次得到了留学生生源国的肯定。

学校医学留学生毕业生质量也获得国外医师执照委员会的认可，已有53人先后通过了美国、英国和澳大利亚等国的医师执照委员会的考试，并在这些国家执业。

2011年，我们以此为题申报的教学成果“整体化临床技能实验教学体系的构建与实践”荣获陕西省人民政府颁发的教学成果二等奖。

5 未来西医留学生教学改革思路

为了更好地适应现代医学发展及国际化需求，整合教学资源，提高教学质量，真正将学校留学生医学教育打造为我们的品牌和特色，我们针对目前留学生教学中存在的问题提出了改革思路:如在课程设置方面，应充分考虑留学生已有的知识背景和毕业去向，参照全球医学教育最低基本要求(GMER)，转变教育观念，从传授知识为主向传授知识、培养能力、提升素质、协调发展转变;在教学方法方面，由于大部分留学生自小受到以学生自主学习为主的英美式教学模式的影响，具有良好的师生互动式和探究式学习习惯基础，因而应更多引入PBL教学、CBL教学、小组讨论等以学生为主体、以教师为主导的互动式教学［8］;在实践教学方面，采取国内与国外实习相结合的教学方式［9］，一定要以强化临床技能为核心，鼓励留学生早期接触临床，依托国家级临床技能实验教学示范中心及医院丰富的医疗资源做好实践教学工作，对于回本国实习的，我们应制定指导性质量标准，加强与留学生生源国卫生部门的沟通，协助留学生选择实习医院，加强实习期间质量监控工作。

致谢:该文成文期间受到西安交通大学国际教育学院张华教师和第一附属医院教学部裴晟杞教师的大力帮助及数据支持，在此致以真诚感谢!

［1］吕卓人，程彦斌，习博，等.留学生本科教育的实践与改革新思路［J］.中国高等医学教育，2001，(6):30-32

［2］高树民，郭凤林，张文清，等.来华留学生西医教育的影响与启示［J］.中华医学教育杂志，2009，(4):140-141

［3］张华.语言交流在医学留学生临床实习中的重要性探讨［J］.基础医学教育，2011，(4):389-391

［4］王宇彤，纪岩文，王国林，等.西医来华留学生全英文临床教学的实践与探讨［J］.中国高等医学教育，2011，(12):104-105

［5］王红军.本科留学生外科学教学的思考［J］.西北医学教育，2010，18(4):759-762

［6］游蓁，叶辉，程南生，等.留学生外科临床实习管理的探讨［J］.中华医学教育探索杂志，2011，(4):457-458

［7］沈婷，邹扬，缪青，等.标准化病人(SP)的培训［J］.中国高等医学教育，2006，(9):87-90

［8］罗小龙，吕春堂.PBL教学模式在口腔科留学生临床教学中的实践与探索［J］.中国高等医学教育，2009，(10):31-32

［9］王剑军.简析影响来华医学留学生教学质量的因素［J］.医学教育探索，2010，(5):702-704