循证护理在糖尿病神经源性膀胱患者中的应用体会

高宛红，刘琴(河南省南阳市第一人民医院，河南南阳430022)

糖尿病神经源性膀胱(diabetic neurogenic bladder，DNB)又称糖尿病神经源性膀胱尿道功能障碍，是糖尿病神经病变在泌尿系统的主要并发症[1]。发病机制主要是由于糖尿病导致支配膀胱逼尿肌和尿道外括约肌的自主神经损伤而引起膀胱的感觉和运动功能障碍，出现尿潴留、排尿困难、尿频等下尿路症状，严重影响患者的生活质量[2]。随着人们生活水平的提高，社会老龄化加剧及肥胖等因素，糖尿病在我国的发病率持续进行性增长，目前我国的糖尿病总体发病率为9.7%，患者数量已经超过印度，居世界第一位[3]。

DNB是糖尿病常见的一种慢性并发症，发病率与患者的年龄无关，随着糖尿病病程的延长而增加，国外报道40%～80%的糖尿病患者可并发DNB[4－5]。德国一家医疗机构通过对全国4 071名2型糖尿病患者的最新研究显示，约81.1%的患者出现下尿路症状(lower urinary tract symptom，LUTS)[6]。目前糖尿病神经源性膀胱的治疗缺乏有效的方法，而早期发现确诊，在合理控制血糖和预防感染的基础上，结合正确的护理干预措施和有效的膀胱功能训练可以显著的降低糖尿病神经源性膀胱的发生。

循证护理(evidence－based nursing，EBN)概念的产生源于循证医学，是一种既重视合理规范化的职业行为，又不失个体化的有效护理，将最新的科学研究依据、临床经验和护理专业技能完美的结合，它使传统的经验主义护理模式向基于科学研究成果的新型护理模式转变，证明了护理人员的自身价值，使护理活动更加科学化、专业化，对提高医疗护理质量具有重要的意义[7]。我院通过将循证护理的理念应用于糖尿病神经源性膀胱患者的临床护理中，取得了满意的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择我院2009年1月～2011年12月共收治的2型糖尿病住院患者116例，均符合WHO糖尿病诊断标准，且B超检查膀胱残余尿量＞100 ml，临床表现有不同程度的尿频、尿潴留、尿线细、尿不尽感、尿滴沥等症状，均排除外伤、前列腺增生、肿瘤、异物、中枢及外周神经系统病变、盆腔手术等引起的膀胱排尿功能障碍。116例2型糖尿病患者中，男50例，女66例，年龄45～75岁，平均(66.2±10.1)岁，病程3～10年，平均(6.1±1.3)年。将116例患者随机分为观察组和对照组，每组58例，两组患者在年龄、性别、空腹血糖、病程、残余尿等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 临床护理问题:通过临床调查结合患者个体差异发现，临床护理中存在的关键问题主要有:①患者缺乏引起血糖异常的相关认识，如药物、饮食、运动等;②对发生血糖异常的防范意识不强;③对糖尿病患者出现神经源性膀胱缺乏足够的认识。需要加强患者的健康宣教，提高患者及其家属对糖尿病并发症的预防和临床认识等。

1.2.2 循证应用:根据提出的护理问题，利用Pubmed和图书馆网站进行文献检索，对循证的有效性和合理性进行评估，结合患者的个体差异和护理经验制定护理计划应用于临床。

1.2.3 护理方法:对照组按照常规护理模式进行护理，观察组依据循证护理模式进行护理，给予患者常规综合护理基础上，结合检索出的成功护理资料，根据患者个体差异制定合理的护理计划同时避免护理盲点出现，对可能出现的下尿路症状进行预防性护理，并对患者进行密切观察，根据以往护理资料制定最佳的护患沟通方式，形成最佳的循证护理模式。主要包括以下几个方面:①转变护理服务理念:形成主动的临床护理理念，积极开展护理服务创新，在护理服务中具有认真、细心、耐心和爱心，真正理解循证医学的概念，把循证护理的理念融入到自己的工作中，适应新的医学模式的转变。②心理护理:糖尿病目前尚无根治方法，需终生治疗，患者容易出现悲观、焦虑、烦躁心理，责任护士应通过与患者的沟通安慰和引导患者正确对待疾病，用高度的责任心关心、鼓励患者，对患者进行心理疏导和关怀，缓解患者紧张情绪，介绍成功接受治疗护理的病例，增加患者治疗的信心，积极地配合治疗和护理。③饮食运动干预:调节饮食结构，低糖、低盐、低脂饮食，适当增加粗纤维饮食，增加谷类、蔬菜、水果的摄入，平衡膳食。选择合理适度全身性、有节奏的运动方式，如跑步、做操等，控制体重，使患者从良好的生活方式中获得最佳的治疗效果。④膀胱功能训练:所有患者均留置尿管，根据患者逼尿肌收缩情况确定尿管开发时间，如患者逼尿肌收缩减弱，膀胱过度充盈，需持续开放尿管充分引流尿液2～4周，恢复正常膀胱容量，防止进一步尿潴留引起上尿路扩张积水。待膀胱恢复至正常容量后，白天有节律地定时开发尿管，每2～3 h开放1次。开放时配合耻骨上膀胱区域按摩热敷，晚上持续引流，持续训练8～12周，使膀胱逐渐恢复节律性舒张和收缩，然后拔掉尿管。指导患者定时排尿，向患者讲解训练的重要性，增强患者信心，无论有无尿意均每隔2～3 h排尿1次，且尽量排空膀胱。排尿后饮水400 ml左右，配合局部肌肉锻炼，缓慢而有力的收缩和放松腹肌和会阴肌20～30次，配合耻骨联合上部按摩，将掌心置于耻骨联合上4横指范围，即膀胱区域，顺时针方向转动10～15 min，松弛后再左右轻揉5～10 min。也可采用热敷或蒸汽熏蒸法，每次5～10 min，注意避免烫伤皮肤。3个月后，配合触发逼尿肌反射，监测膀胱容量和残余尿量，必要时进行重复训练。患者出院后，自行按照上述方法坚持训练，1～2周随访一次，直至膀胱功能恢复。

1.3 疗效判定:两组治疗半年后进行疗效评价。疗效判定标准:①痊愈:下尿路症状、体征消失，排尿通畅并且能够控制，排尿后B超显示膀胱残余尿＜100 ml。②好转:症状减轻，排尿基本能控制，排尿比较通畅，仍存在溢尿，平卧位和情绪紧张时明显，B超现实膀胱残余尿100～200 ml。③无效:症状、体征无明显好转，B超显示膀胱明显充盈，残余尿无明显变化。

1.4 统计学方法:所有数据采用SPSS 18.0统计学软件进行处理，采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1显示，治疗半年后，观察组治愈患者37例，好转患者19例，无效患者2例，对照组治愈患者23例，好转患者15例，无效患者20例。两组在治愈率、好转率等方面差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组糖尿病神经源性膀胱患者治愈率和好转率比较

3 讨论

随着我国老龄化社会的加剧，糖尿病患者在我国的数量呈快速增长趋势，我国已经成为世界糖尿病第一人群大国。糖尿病为慢性病，存在各种并发症，糖尿病神经源性膀胱是严重影响患者生活质量的一种泌尿系统并发症，起病缓慢，由于支配逼尿肌的神经损伤导致排尿功能异常，残余尿量增多。临床表现为尿频、尿不尽感、排尿无力、尿失禁等，可继发上尿路扩张积水，引起慢性肾功能衰竭。目前病因尚未完全清楚且缺乏有效的治疗手段。

糖尿病神经源性膀胱是糖尿病神经病变在泌尿系统的主要体现。膀胱主要受骶髓2、3、4副交感神经和胸11、12和腰1、2交感神经共同协调支配[8]。糖尿病患者长期的高血糖导致大动脉和微血管壁硬化，血管基底膜增厚，管腔狭窄，神经营养血管供给受阻，血管通透性增加，神经轴索血运障碍，导致神经缺血性损伤。另外，长期的低血糖也会导致患者神经轴索血运障碍，出现神经退行性病变。通过药物、饮食和运动相结合控制血糖水平，同时结合膀胱功能训练，通过护患有效沟通，增强患者治疗的信心，使患者保持乐观心态，积极地配合治疗在最大程度上促进患者膀胱功能的恢复。循证护理是近年来在循证医学的基础上发展起来的一种新的且较为科学的护理模式，即将护理研究和护理实践有机结合，使护理真正成为一门以研究为基础的学科，已经被广泛应用于临床且获得了良好的效果。它要求护理人员在进行护理时，将相关的科研成果与临床应用、患者需求相结合，以此为基础制定护理规划，因此深受广大患者和医务人员的欢迎。

应用循证护理方法进行临床护理是医学护理发展的一个方向。本文将循证护理应用于我院糖尿病神经源性膀胱患者中的效果进行研究，并与常规护理方法进行比较，发现在提高患者总体治疗效果方面有较为明显的优势，因此，笔者认为将循证护理应用于糖尿病神经源性膀胱患者的护理中，总体治疗效果明显，有益于患者的恢复，值得在临床中推广。

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