规范化的体格检查是诊断学教学中培养医学生临床基本技能的关键

孟 可，安莲华，姚永华，赵 珩*

(1.吉林大学公共卫生学院;2.吉林大学第一医院，吉林 长春 130021)

诊断学教学是医学生由学生转向临床见习医师的关键时期，注重医学生实践能力的培养，已成为我国医学教育改革的一个主要趋势。规范化的体格检查是诊断学教学中培养医学生临床基本技能的重要手段之一。在实践中我们体会到充分利用现有的教学技术和手段，进行规范的体格检查训练仍是培养医学生临床基本技能的关键。

一、教学思维与方式的转变

以往我们采用传统的学习方法(Lecture-Based Learning)简称LBL教学模式，即以教师讲授为中心，采用灌输式的教学模式，忽视了学生兴趣、爱好、接受能力及个体特征的差异，严重的束缚了学生学习的积极性及创造性思维的发展，学生单纯注重知识的记忆，而忽视了综合分析知识的技巧和知识发现的过程［1］。由美国的神经病学教授Barrows首创的基于问题的学习(Problem-Based Learning，简称PBL，也称作问题式学习)，最早起源于20世纪50年，现已成为国际上较流行的一种现代的教学方法。PBL打破了传统的教学模式，注重围绕问题而不是围绕课程程序的学习，强调以学生自主学习为主，教师则退居其，仅在关键时刻起到点拨、引导作用。学生以提出问题为导向，以问题为学习的起点，围绕如何解决问题，全面培养学生团队合作、综合研究、勇于创新的实践能力，逐步形成解决问题的技能。在这个过程中，学生取得成功固然可喜，而失败同样也是宝贵的财富。教师应允许学生失败，应善于引导鼓励学生从失败中汲取教训、及时反思，并最终走向成功。这就要求教师在诊断学教学中提高学生的参与意识及提供实践的机会，实行面向过程的考核方式，即重过程、轻结果，重点考核学生是否认真完整地走过了一个项目训练过程。

二、构建医学模拟实验教学体系

诊断学教学阶段是医学生由学生转向临床见习医师的关键时期，临床基本技能的实践和培养极为重要。随着人们对医疗需求水平的提高和病人维权和保护隐私意识的提高，越来越多的病人对医学生在病人身上进行临床实习技能操作的行为难以接受。同时为了规避不必要的医疗纠纷，许多医学院也不敢轻易让实习医生在病人身上训练。临床技能培养面临更加困难的局面，寻找一条行之有效的培养医学生临床动手能力的途径就显得非常重要。因此构建医学模拟实验教学体系，借助模拟与虚拟技术是科学培育医学生临床基本技能的重要环节之一［2］。

模拟医学是指运用多媒体心肺听诊触、模拟器械、医学教学模型、标准化病人(Standardized Patients，SP)等模拟技术，代替真实病人，创设出模拟病人和模拟临床场景，进行临床教学和实践的教育方法。目的是为了寻求医学生临床阶段基本技能训练难题的解决办法，为学生创造和提供练习及掌握基本操作技能的机会。在近几年诊断学教学的实践中，运用模拟医学进行诊断学教学改革，开拓了新的临床实践教学道路，临床教学质量获得提高，取得了一定的经验，能起到了一定的示范作用。我们遵循的原则是:(1)专人负责制。诊断学教研室有专门教师负责，掌握同一的操作标准，专人带教。(2)先进性、适用性原则。利用现代化科学技术，高起点、高标准来建设实训室，使之更贴近临床实际。(3)开放性原则。开放教研室医学教学模型的使用，有利于学生随时使用与实际操作能力。建设先进的临床技能培训中心是医学生进行早期临床实践的重要场所［3］。

三、规范化教学，在实践中培养学生的临床基本技能

实践性强是临床诊断学教学最重要的特征，在实践中逐步培养医学生的临床基本技能，使其将掌握的理论知识在医疗实践过程中得以验证、完善，同时补充理论知识，以获得更多有实际价值的经验。我们的具体做法如下。

1.提高带教教师的水平，统一规范体格检查的手法与考核标准。为避免带教教师体格检查手法不统一，技巧性参差不齐等不足，应对每一位带教教师上岗前进行培训，统一体格检查手法及技巧，统一考核标准。

2.采用PBL教学法，充分发挥学生的主观能动性。在以学生为主体的教学理念指导下采取学生课前预习，提出问题，让学生带着问题来听课，围绕问题的解决展开讨论，充分使课堂上每个理论的掌握都与实践相结合。比如:在讲授“心脏听诊”这一节时，学生提出了:为什么心脏病变时可通过听诊而得知?什么样的病变会产生什么样的心音和杂音?学生通过讨论解答这些问题，就完全掌握了心音、杂音产生的机制和临床所见，这种方法可以在学习中展开思路，激发学习兴趣，提高分析和解决问题的实践能力。最后教师做总结发言，归纳重点、难点，启发学生的创新性思维。

3.充分利用多媒体技术、教学模型与学生之间互相查体相结合。把教学内容用文字、图像、声音、动画、体格检查操作录像、教学模型实际操作等多种教学形式展现在学生面前，具有很强的直观性和真实感，使学生既能掌握正常体格检查表现，又能掌握异常状态下病人的体格检查特征。在教学中应用头部检查训练模型、心肺听诊触诊电子模拟人、腹部触诊电子模拟人等多种高科技现代的教学模型［4］。例如:心肺听诊触诊电子模拟人可模拟心音的变化，各种杂音等，完全解决了对异常体征的体格检查训练问题。在这一过程中，极大地提高了学生的学习兴趣，可以反复训练，加深了理论知识的理解与记忆，提高查体技巧与实际操作能力。

4.多种方法考核、评价学习效果。本着注重实践技能培养的诊断学教学准则，诊断学体格检查的考核采取综合评价的方法。考核学生操作技巧以抽签方式进行，这样既可以避免教师考核负担过重，又能使考核内容覆盖面广。考核中规定统一、严格的评判标准，细化每一项体格检查的要求，每一个手法的要点及扣分细则均打印分发到每一个监考老师，每个教师负责考核固定的内容，保证考试的公平和公正。考核中注重学生在实践活动中的表现，能否自觉的给其他学生做模特，是否具备良好的协作精神，严谨的学习态度等占10%，理论考试占30%，体格检查考试占60%(其中以学生为模特正常人的体格检查占35%，以患者或教学模型做模特的异常体格检查占25%)。采用上述方法后学生掌握规范化的体格检查手法和技能明显提高。

现在社会对医疗工作者的要求越来越高，诊断学作为医学生进入临床课程教育的第一步有着重要的意义。只有在教学过程中施行系统、规范的教学方式，才能培养出医疗技术过硬、医德高尚的医学生。

［1］何 剑，周京国.我国医学教育现状分析及建议［J］.中国卫生事业管理，2011，28(12):941-942.

［2］刘 理，郑维扬.以临床技能中心建设为契机加强临床实践教学改革［J］.医学教育探索，2009，8(8):971-972.

［3］樊 洁，贾建国，李大蓉.加强临床技能考核中心建设构建完善的培训考核体系［J］.中国现代医学杂志，2009，19(21):3352-3355.

［4］蔡巧玲，胡大一.医学模拟技术在临床教学中的应用［J］.中华内科杂志，2006，45(5):357-358.