钱英教授治疗布加氏综合征1例报道

李 婧 钱 英

（北京同仁堂中医医院住院部，北京100051）

布加氏综合征 （Budd－Chiari Syndrome，BCS）是肝静脉或／和临近的下腔静脉部分或完全阻塞引起的以肝脏循环障碍为主要表现的综合征。其发病因素主要包括：①先天性大血管畸形；②高凝和高粘状态；③毒素；④腔内非血栓性阻塞；⑤外源性压迫；⑥血管壁病变；⑦横膈因素；⑧腹部创伤等。从性质上可分为膜样和非膜样阻塞，从表现上可分为急性，慢性和无症状型，临床常见为慢性型，该型危害大较大，病程较长。目前多采用外科介入和手术治疗，易复发，5年存活率仅为50%～80%［1］。内科溶栓和抗凝均不能消除己形成的栓塞，疗效不确切［2］。本病应属于中医的鼓胀，水肿范畴。中医学认为本病因血瘀隧道，气阻水聚，气化不行，浊毒泛溢，故可见肝脾肿大，腹部脉络怒张，腹水壅盛，脘腹胀急，恶心欲吐，不思饮食等表现。甚或出现瘀血上溢而呕血，衄血；或肝风内动而见神昏抽搐。凡此诸症，以瘀血阻络为本，水邪泛溢为标。治疗原则应以活血祛瘀，行气利水，兼以扶正为法。钱英教授治疗布加综合征一例，现报道如下。

患者吴某，女，38岁，因 “腹胀3个月，加重1月”入北京军区总医院肝病科病房住院治疗。肝脏CT扫描示：①肝脏弥漫性病变并肝静脉不清，考虑血管性病变所致，布加综合症可能性大；肝左叶迂曲血管影，不除外侧支血管；②门静脉，脾静脉栓子形成；③脾缺血，梗死，软化灶形成；副脾；④腹膜后淋巴结增大；⑤腹腔，盆腔积液；⑥子宫颈及宫体改变，建议妇科超声检查。临床诊断为：布加综合征。患者不同意手术（住院期间治疗情况具体不详），遂出院求助于中医。

初诊：2009.12.24：现症：双腿乏力，眼睑浮肿，腹大腹紧，不思饮，尿频急，大便尚可。己停经3月。面色萎黄，脉沉细，舌质暗，苔干偏黄，舌下络脉增粗，无结节。双下肢水肿。腹围未测。西医诊断：布加综合症。中医诊断：鼓胀 （水鼓）证型：气虚血瘀，络阻水泛。治拟益气活血通络，祛瘀利水之法。具体药物：生黄芪45g（另煎），黑附子10g（先煎1小时），桂枝10g，当归15g，猪苓20g，大腹皮子各12g，茯苓皮块各30g，泽泻15g，泽兰15g，车前子30g，鸡血藤30g，炙香附10g，水红花子5g，川芎6g，炒二丑各3g。14付，水煎服，日一剂。每次200ml。

二诊：现症：双腿乏力稍好转，腹大腹紧，尿后余沥。脉舌同前。腹围未测。继用上法，加用水蛭6g，川椒目，川椒各6g，防己10g，葶苈子10g，生大黄3g，熟大黄3g，穿山甲超微粉3g冲服，西红花1g代茶饮，另服大黄蟅虫丸，1.5g，2／日。

三诊：现症：双腿乏力，尿后余沥，饭后肠鸣音亢进，服药两周内尿量800～1700ml，另服呋塞米20mg，螺内酯40mg，1／日，饮食尚可，脉沉细数，舌质暗红，苔干黄，舌下脉络增粗，无结节。并嘱患者正确测量腹围。前方加水蛭粉1g冲服，沉香面1g，冲服。14付，日一付。

四诊：腹大腹紧，不思饮，腿软。尿量900～1500ml，腹围2尺4寸5。夜尿3次，时有尿不尽。脉沉细弦，舌面红，苔白，舌下静脉增粗 （＋）。加大附子用量为15g，泽泻40g。14付，日一付。

五诊：腹围2尺4寸，尿量1100～1400ml，大便2～3次／日，成形质稀，眠可，腹己不觉胀，利尿剂呋塞米20mg，螺内酯40mg，改为3／日。体力有所增加，食欲食量均可，下肢发凉，色偏暗。脉沉细，舌质红，苔干黄。治疗加大利水药量，前方改猪苓40g，泽泻60g，水葱30g，莪术6g，紫菀10g。改肉桂6g，黑附片10g。去香附，防己，茯苓。20付，日一付。

六诊：腹围2尺3寸8，利尿剂呋塞米20mg，螺内酯40mg，仍为3／日，尿量1300～1600ml，大便偏干，1／日，排出费力 （有痔疮史）。双腿仍无力，但较前有好转，饮食睡眠可。仍四肢发凉，脉沉细，舌质红。治疗方面应加大温通的力量，改黑附片15g，肉桂10g，桂枝15g，炒二丑各5g，生大黄10g（后下），刘寄奴15g，沉香粉2g（冲服），水蛭粉2g冲服，生姜3片同煎。去熟大黄，鸡血藤，水红花子。大黄蟅虫丸，3g，1／日。

七诊：尿量减为1200ml，腹围2尺9寸，大便2～3次／日，腿肿，腹胀痛，纳差，脉沉细数，舌质红，苔薄白。现服用药物：呋塞米40mg，螺内酯60mg，2／日，中药汤剂，大黄蟅虫丸。现应加强活血，但易出血 （胃底，食道静脉曲张）并向患者说明有出血时应急诊止血。处方：当归15g，川芎15g，赤芍30g，木瓜15g，生甘草10g，生地黄30g，葶苈子15g，川椒目，川椒各6g，防己30g，生大黄10g，熟大黄10g，水葱30g，桃仁10g，土鳖虫15g，紫菀15g，鸡血藤40g，水红花子10g，泽兰15g，丹参20g，草红花15g，生黄芪60g（另煎），黑附子15g先煎，桂枝15g，沉香10g后下。并继服大黄蟅虫丸，3g，1／日。并建议患者如腹水不减时应行手术治疗。

讨论

此例患者西医诊断明确，能积极主动配合中医治疗，为中医治疗此病提供了良好的观察条件。钱英教授治疗此病的根本 （瘀血阻络）入手进行诊治，并兼顾其标（水邪泛溢）。根据患者的症状不断进行用药的调整，对提高患者的生活质量提供了一定的帮助，前期虽然取得了一定的疗效，但到第七诊时腹围突然增大，尿量减少，被迫中断治疗。究其失败的原因，可能有以下两个方面：①患者病情重，CT显示己有脾静脉，门静脉栓子的形成，单纯内科中药治疗恐难见奇效。②患者素体羸弱，不耐强攻，同时病邪盛实水邪泛溢。前几诊治疗坚持扶正化瘀与驱邪利水两者兼顾，尿量增加至1300～1600ml／日，体力有所恢复，饮食睡眠均好转，患者自感舒适。至七诊时患者腹水突然增多，尿少腿肿，纳差，不思饮，无法平卧休息。考虑为活血通络利水药物使用时间较长，再强行活血通络恐易招至消化道大出血。

布加综合症的治疗目前以外科介入和手术治疗为主，文献亦见中医药治疗的报道，如河南省沈丘县卫生学校附院张太华［3］用活血消臌汤治疗慢性布加综合征10例，（活血消臌汤组成：当归30g，丹参40g，赤芍60g，莪术30g，红花10g，白术30g，茯苓30g，黄芪30g，泽泻20g，大腹皮30g）河南省新郑市中医院李彦卿［4］用十六味软肝丸治疗布－加氏综合征9例，（十六味软肝丸组成：水蛭，三七，桃仁，龟板，三棱，枳壳，茯苓，灵芝，半枝莲，路路通，全瓜蒌，汉防己，白术，丹参，黄芪，乌鸡骨）短期内效果较好，亦有不见效者，远期疗效尚不确切。综观所用方药与钱老所用大致相同，均为活血祛瘀，行气利水通络，兼以扶正。三者用药略有不同：张氏的活血消臌汤以大剂量活血化瘀药丹参，赤芍，莪术，红花等为君，配以行气补气药黄芪，白术，兼有利水药茯苓，泽泻，大腹皮等，而李氏的十六味软肝丸则以水蛭，三七，桃仁，龟板，三棱活血化瘀，通经活络柔肝为君的同时，佐以白术健脾，黄芪益气，路路通，茯苓利湿等法。

钱英教授一向主张总结失败病例比有效病例更能提高认识，少走弯路。为了满足此类病人不顾手术而期盼中医治疗的渴望，还应复习古代经典原著，并向同道求效。

［1］王慧芳，王业东.肝脏疾病［M］.北京：北京科学技术出版社，2001，（2）：327.

［2］叶维法，钟振义.肝病治疗学［M］.2版.天津：天津科学出版社出版，1993，（10）：834.

［3］活血消臌汤治疗慢性布加综合症10例［J］.中医杂志，2003，（1）44：50－51.

［4］十六味软肝丸治疗布－加氏综合征9例［J］.中西医结合肝病杂志，2002，12（3）：57.