老年结直肠癌患者并发急性肠梗阻的围手术期护理

林雪君

(台州市第一人民医院，浙江 黄岩 318020)

·临床护理·

老年结直肠癌患者并发急性肠梗阻的围手术期护理

林雪君

(台州市第一人民医院，浙江 黄岩 318020)

总结27例老年结直肠癌并发急性肠梗阻患者的围手术期护理。认为老年结直肠癌并发肠梗阻以解除梗阻、抢救生命为首要，护理重点是积极的术前胃肠减压，有效引流，准确记录出入量，纠正水电解质平衡，控制感染和营养支持；术后严密观察病情变化，加强各引流管护理和呼吸道管理，有预防性护理措施的落实，及时发现并处理术后并发症，以促进患者康复。

老年; 结直肠癌; 梗阻; 护理

Abstract: To summarize perioperative nursing in the 27 elderly patients with colorectal cancer complicated by acute intestinal obstruction. The first step is to solve obstruction and save the life. The key point of nursing is positive preoperative gastrointestinal decompression, effective drainage, monitoring the data of input and output, keeping balance of water and electrolyte, controling infection and nutrition support. After operation, we should observe clinical manifestation, take care of drainage and airway management, early detect the complication, all of which will promote the patient recovery.

Keywords: elderly patients; colorectal cancer; obstruction; nursing

结直肠癌是消化道肿瘤患病率升高最快的一种恶性肿瘤，在我国占第3位，仅次于肺癌及胃癌[1]，也是老年人引起肠梗阻中最常见的原因之一，手术是结直肠癌首选治疗方法。由于老年患者各脏器功能减退，伴随疾病较多，围手术期风险高。2007～2011年我院普外科收治60岁以上老年人结直肠癌并发急性肠梗阻27例，均给予手术治疗，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

我院普外科2007年1月至2011年12月急诊收治60岁及以上老年结直肠癌并发急性肠梗阻患者27例，其中男性18例，女性9例，年龄60～82岁，平均年龄(73.2±4.6)岁。右半结肠癌10例，左半结肠癌13例，直肠癌4例。本组明显腹痛、腹胀26例，恶心、呕吐9例，停止肛门排气、排便25例，休克1例，穿孔导致腹膜炎1例。伴随的慢性疾病有：高血压9例，冠心病7例，慢性阻塞性肺病8例，糖尿病11例，贫血9例，低蛋白血症5例，肾功能不全1例；有5例患者合并有2种或以上慢性疾病。

1.2 手术治疗方式

本组23例结肠癌中，19例行肿瘤一期切除肠吻合术，2例行一期造瘘、二期肿瘤切除复瘘，2例行永久性造瘘；4例直肠癌中，行Hartman手术2例，行Dixon手术2例。

1.3 结果

27例患者中，11例急诊手术患者(其中1例并发穿孔，其余10例保守治疗效果差行急诊手术)，死亡1例，死亡率9.09%，6例发生术后并发症(切口裂开3例，吻合口漏1例，肺部感染导致呼吸衰竭1例，心力衰竭1例)，发生率54.55%；16例限期手术患者中，死亡2例，死亡率12.5%，7例发生术后并发症(术后切口裂开3例，吻合口漏2例，肺部感染导致呼吸衰竭2例)，发生率43.75%。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1. 1 心理护理 研究表明，90%患者由于疾病知识缺乏，加上生活质量下降，均有不同程度的焦虑、恐惧、睡眠欠佳和对预后担忧[2]，术前有针对性的健康教育和良好的沟通是稳定患者情绪、获得配合的最佳方法。术前向患者进行耐心、细致的解释，说明手术的重要性，增加患者安全感及信任感，使之主动配合治疗。对可能行人工肛门的患者，术前告知患者人工肛门的必要性和意义，从多方面给以人文关怀和心理支持，使其消除心理障碍和手术恐惧感，愉快地接受手术[3]。

2.1.2 一般护理 严格把握急诊手术和限期手术的指征，手术方式以解除梗阻、抢救生命为首要考虑因素，可选择姑息性手术或根治性手术。术前实施有效的胃肠减压、禁食、补液、抗休克、抗感染，维持水、电解质酸碱平衡。对本组7例冠心病患者，按时按量发放药物，严密监测心律、血压，控制输液速度和量，其中1例出现心力衰竭时给予强心、利尿等措施后症状改善；对本组8例慢性阻塞性肺病患者，积极预防上呼吸道感染，指导有效的排痰方法，进行呼吸功能锻炼，常规雾化吸入；对本组9例贫血和5例低蛋白患者，术前输代浆血、白蛋白，改善营养状况；本组11例糖尿病和9例高血压患者，监测毛细血糖Q4h，应用胰岛素控制空腹血糖在8.3～9.6 mmol/L[4]，控制高血压在140/90mmHg左右。本组患者中1例因穿孔导致腹膜炎入院当日行急诊手术，其中10例在保守过程中因急性肠梗阻不能缓解或呈进行性加重，给予急诊手术，其余16例经保守治疗症状改善后，必要术前肠道等准备后，限期手术治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 由于老年患者肺组织纤维化，气管内纤毛活动能力下降，全麻术后呼吸道分泌物较多，以及代谢功能低下，麻醉药物排泄缓慢，麻醉终止后，仍有发生窒息的可能，须密切观察患者的意识和肌力恢复情况，注意有无胸闷、呼吸困难、咳嗽、紫绀等症状。全麻清醒后取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误入气管而窒息，待血压平稳后取低坡卧位，床头抬高15度，可减缓腹壁张力，便于腹腔引流，利于呼吸。严密观察生命体征的变化，予心电监护，术后3天每30～60分钟测BP、P、R一次，平稳后每4小时测量1次，持续1周。

2.2.2 指导患者早期下床活动 术后早期下床，可促进胃肠蠕动功能恢复，改善呼吸功能，减少术后并发症的发生。根据老年患者的耐受力，术后活动应遵循由卧位到床上翻身、坐起、床旁坐立、离床活动，活动强度循序渐进。术后第1天病情平稳即可协助患者拍背、排痰、肢体活动，进行下肢关节的屈伸运动，每次15～30次，4～5次/天。术后第2天，协助患者于床边短暂的坐和站。第3天搀扶患者短暂的床边活动，上午、下午各1次，以促进下肢血液回流，预防下肢深静脉血栓形成。第4天协助患者下床，活动量以患者可耐受为宜。本组患者未发生下肢深静脉血栓，6例切口裂开系糖尿病伴低蛋白血症或恶病质者，3例肺部感染导致呼吸衰竭是慢性阻塞性肺病患者。

2.2.3 引流管的护理 妥善固定并标识各引流管，保持引流通畅，密切观察引流液的量、性状及颜色，并准确记录。术后胃肠减压，有利于减轻吻合口张力，促进愈合，一旦肠鸣音恢复就可拔除胃管。盆腔(腹腔)引流管于进半流质饮食后第2天拔除，尿管72小时后拔除(低位直肠手术术后6天拔除)。

2.2.4 营养支持 营养不良是恶性肿瘤患者常见而且难以逆转的并发症，术后早期下床活动与术后肠功能的恢复及术后早期的肠内营养密切相关，故循序渐进的下床活动、逐步加量的饮食管理，显得尤其重要。观察肠功能恢复的生理指标是：患者能够耐受经口进食而不伴腹痛、腹胀、呕吐等症状[5]。本组病例在胃肠功能恢复前禁食，持续胃肠减压，给予静脉营养。术后2～3天肠道功能恢复后，给予肠内营养，后改为无渣流质和半流质饮食。术后1周后可进少渣饮食，2周后可进软食，进食期间要注意有无腹痛、腹胀、腹泻的发生。

2.2.5 切口及人工肛门护理 结直肠癌手术属Ⅱ类切口，术后并发切口感染的机会较大。对腹部留有人工肛门的患者，需加强护理，因人工肛门一般距切口约2～3cm，粪便易污染切口，此时应多与患者交流沟通，使之积极配合并参与护理，主动掌握正确的自我护理方法。首先教会患者人工肛门有大便排出时应取左侧卧位，排便后要及时更换一次性肛门袋，每次便后用温盐水清洗人工肛门周围皮肤，以防肠液流出刺激皮肤。术后2周后每日定时用手指扩张人工肛门，以防止吻合口瘢痕挛缩所致出口处狭窄。方法：戴手套，将食指插入肛门至第二指关节，环形扩张肛门，反复进行1～2min，1次/天。避免引起腹内压增高的因素：如剧烈咳嗽、喷嚏、呃逆等，以免人工肛门的结肠粘膜脱出。对人工肛门有水肿者，用高渗盐水湿敷数次即可恢复。本组2例给予一期造瘘，二期肿瘤切除复瘘，2例永久性造瘘，Hartman手术2例，均未发生造口并发症。

2.2.6 并发症的原因及护理 老年患者免疫力低下，多伴随其他慢性疾病，大大增加手术以及围手术期风险，术后并发症发生率及围手术期死亡率均高于青、中年患者，故应加强术后并发症的预防及护理：(1)吻合口漏 吻合口漏术后6～7天易发生，术后应禁忌肛管排气和灌肠，防止吻合口水肿和张力增加，禁食2～3天，防止粪便污染吻合口，及时TPN支持，纠正贫血、低蛋白血症。若术后持续高热或下降后又升高至38～39℃，引流管内有粪性液体引出，并有剧烈上腹部和腹膜刺激征应考虑吻合口漏。本组3例吻合口漏患者均放置腹腔双套管持续生理盐水低负压冲洗，保持冲洗引流通畅，观察冲洗液色、性质、量，冲洗出量应大于或等于冲入生理盐水量，平均25天后瘘口愈合；(2)肺部感染 发生肺部感染可能原因包括老年，胸、腹大手术，长期吸烟，已存在急、慢性呼吸道感染，术后呼吸受限，呼吸道分泌物积聚及排出不畅等。本组8例慢性阻塞性肺病患者有3例并发肺部感染导致呼吸衰竭，持续低流量吸氧，缩唇呼吸运动，教会患者保护切口和进行有效咳嗽、咳痰的方法，协助多翻身、拍背，促进气道内分泌物排出。痰液黏稠不易咳出者，嘱每日摄入充足水分，应用敏感抗菌药配合氧雾化吸入稀释痰液；(3)切口裂开 常发生于术后1周左右或拆除皮肤缝线后24小时内，患者突然腹部用力时，通常自觉切口疼痛和突然松开，随即有淡红色液体自切口溢出，浸湿敷料，立即嘱患者平卧位休息，安慰和稳定情绪，告之勿咳嗽和勿进食进饮，先用无菌生理盐水纱布覆盖切口，并用腹带轻轻包扎，若有内脏脱出，切勿盲目回纳，以免造成腹腔内感染，通知医生，将患者送手术室重新缝合。本组6例切口裂开者伴有不同程度的切口感染，经重新缝合，换药，红光理疗治疗均愈合。

3 讨论

文献报告约53.2%的成人急性机械性肠梗阻是由于腹内肿瘤引起，而84%腹内肿瘤为结直肠癌[6]。肿瘤的发生发展又是一个慢性隐匿的过程，并且老年患者本身的生理特点使结直肠癌起病隐匿、症状不典型，加上老年患者普遍文化程度较低，健康知识缺乏，当出现腹部不适、大便习惯改变等表现时，患者往往认为是消化不良，老年性胃肠功能减退等疾病，很少就医检查，必然导致延误诊疗。因此应积极开展多种形式的健康教育，向民众宣传防病治病知识，鼓励参加健康体检，以期早期发现，早期手术治疗，提高5年生存率。

随着现代医学的发展，高龄不再是手术的绝对禁忌证，但由于老年患者手术耐受性较差，又存在不同程度的器官退化及功能不全，长期慢性消耗会导致全身营养障碍，急性梗阻前的长期慢性不全性梗阻会导致机体内环境紊乱，导致电解质失衡以及肠内大量积粪。故对围手术期的护理提出了很高的要求，作为一名外科护士，除了及时解除或改善患者肠道梗阻症状，实施有效的胃肠减压，还要关注疾病给患者带来的身体和心理创伤，并重视高血压、糖尿病、心肺肾功能不良等慢性病对老年患者术后康复带来的不良影响，做到全面准确评估病情，密切观察血压、血糖、心肺肾等重要脏器的功能，积极给予心理支持，改善患者的营养状况，维持水、电解质酸碱平衡，纠正贫血和低蛋白血症，减少术后并发症的发生率，均为促进康复的重要措施。

[1]吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学[M].北京:人民卫生出版社，2000 1131.

[2]张桂荣，张媛，任改英.心理干预对腹腔镜围手术期患者的影响[J].腹腔镜外科杂志，2008，13(2):165-168.

[3]侯瑞华.结直肠癌微创手术的护理[J].齐齐哈尔医学院报，2008，29(22):2785-2786.

[4]路直美.陈继贵，张宇星，老年大肠癌116例临床特点及外科治疗体会[J].临床误诊误治杂志.2007，20(7);11.

[5]袁莉萍，白英，高龄结直肠患者的围手术期护理[J].中医药临床杂志 2011，23(8):739-740.

[6]楼文晖，秦新裕.城市老年人和成年人急性肠梗阻病因及治疗分析[J].中华胃肠外科杂志，2001，4(1):37-39.

Perioperativenursingintheelderlypatientswithcolorectalcancercomplicatedbyacuteintestinalobstruction

LINXuejun

(The First People’s Hospital of Taizhou,Zhejiang 318020,china)

林雪君(1971-)，女，浙江黄岩人，本科，副主任护师。研究方向：临床护理

R473.6

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1672-0024(2013)04-0040-03