8例先天性巨结肠术后的临床分析与护理

2013-01-31麻雪桃

中国药物经济学 2013年1期

麻雪桃

8例先天性巨结肠术后的临床分析与护理

麻雪桃

目的探讨先天性巨结肠术后临床效果及护理要点。方法对8例患儿腹腔镜巨结肠根治术后给予心理护理，严密观察病情等，对症状、体征改变进行分析。结果所有患儿术后1d开始进食，抗生素治疗3d，术后体温＞38℃者3例，余正常，术后7～10d均出院，后有1例出现结肠炎，经治疗后痊愈，未出现吻合口狭窄、肛周感染、便秘等并发症。术后随访12个月所有患儿排便困难、腹胀、便秘等症状已消失，大便能成型，每日1～2次。结论做好先天性巨结肠腹腔镜根治术的护理，可最大程度上提高手术成功率。

先天性巨结肠；临床分析；护理

先天性巨结肠是小儿常见消化道畸形之一，发病率约为0.02%，居所有先天性消化道畸形第二位[1]。该病以便秘、腹胀、不能自行排便等肠梗阻为主要临床表现，治疗手段以巨结肠根治术为首选。腹腔镜手术作为新兴微创外科技术，具有创伤小、疗效佳、恢复快等优点，治疗先天性巨结肠优势明显[2]。我院于2008年开展小儿腹腔镜外科手术以来，共对8例先天性巨结肠患儿应用腹腔镜根治术治疗，现对其术后临床及护理总结如下。

1 临床资料

本组8例患儿，男5例，女3例，年龄4个月～1.5岁，平均（9±5）个月，体重6.3～12.5kg，平均（7.4±1.5）kg。8例患儿均有先天性巨结肠的典型临床特征，表现为不同程度的便秘、排便困难、腹胀，术前经钡剂灌肠和直肠黏膜活检均得到确诊。

1.1 手术方法患儿全麻后，平卧位下常规消毒铺巾，于脐上缘做切口，CO2造气腹，置入Trocar放置腹腔镜，选择下腹适合点另穿入Trocar，置入操作器械。于狭窄段扩张段分别取活检，术中冷冻切片明确诊断及确认手术切除范围。在超声指引下游离出乙状结肠动脉，近端结扎，远端切断乙状结肠系膜。腹膜反折切开后游离直肠后壁至尾骨尖水平。充分扩肛，牵开肛管暴露齿状线，于齿状线黏膜下注射1：400肾上腺素，切开直肠后壁齿状线上黏膜，并游离直肠黏膜呈管状，游离时保证前高后低。切断直肠侧韧带，经盆底腹膜反折进入腹腔。切除直肠肌鞘后壁宽约1cm，拖出已游离切断肠系膜后的结肠。术中冰冻病理学检查，确定正常肠管黏膜下及肌间神经丛可见正常神经节细胞后切断结肠，将肠壁浆肌层与直肠肌鞘间断缝合固定，吻合结肠断端与齿状线黏膜切缘。重建CO2气腹，保证拖下的结肠无扭曲，肠管无活动性出血，血运良好后解除CO2气腹，拔出器械，穿刺孔处缝合。

1.2 治疗结果8例患儿采用此术式，均获成功。所有患儿术后1d开始进食，抗生素治疗3d，术后体温＞38℃者3例，余正常，术后7～10d均出院，后有1例出现结肠炎，经治疗后痊愈，未出现吻合口狭窄、肛周感染、便秘等并发症。术后随访12个月所有患儿排便困难、腹胀、便秘等症状已消失，大便能成型，每日1～2次。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理疏导患儿及其家属均为护理对象，患儿自身感觉不适，多有哭闹烦躁，为减轻患儿焦虑恐惧心理，术前患儿应多与家长亲密接触，护理人员也应对患儿多给予安慰关爱，提供适当服务保证其情绪尽快稳定[3]。由于对先天性巨结肠没有比较明晰的认识，对手术治疗缺乏应有的了解，患儿家长多有较大思想压力，护理人员应当从宣传教育方面入手，着重介绍该病的发病特点，各项检查操作的意义，采用文本或多媒体演示手术治疗经过，分析手术治疗的优势，使其积极配合医护人员工作，顺利开展手术。

2.1.2 调整饮食术前饮食调节是重要的辅助方法，在术前3d患儿饮食调整为以高蛋白、高热量、多维生素、半流质饮食为主，术前2d流质饮食，术前8～12h禁食，4h禁水。

2.1.3 肠道准备腹腔镜根治术对肠道清洁度要求略低，为避免造成插管困难患儿灌肠时造成肠穿孔，可以适当减少灌肠天数[4]。以生理盐水作为灌肠液，每日1次，温度与直肠温度相同为宜，肛管选择不宜太粗，以免损伤肠黏膜，亦不能太软，肛管在肠道内打折后液体无法持续注入，因此建议选用18号佛雷氏尿管作为灌肠肛管，插入方向和深度由钡灌肠结果来决定，肛管插入过程中若出现爆破性排气排便说明肛管已通过狭窄段进入扩张结肠腔内，此时可以注入生理盐水。灌入量以100ml/kg计算，保证灌入量同排出量基本持平或排出量多于灌入量。注入灌肠液时禁按摩腹部，但当出现回流不畅时可以按摩腹部协助回流。术前1d晚及术日晨清洁灌肠，保证回流液中无任何粪质，并给予庆大霉素或甲硝唑保留灌肠。灌肠过程中严密观察患儿面色、脉搏、呼吸等改变，出现异常应立即停止。若回流液呈血性，亦应停止操作，查找原因，排除肠穿孔。

2.1.4 预防感染术前3d每日口服肠道抑菌药物，术前静滴抗生素1次，预防术后感染[5]。

2.2 术中护理

2.2.1 保证适宜手术环境患儿为婴幼儿，体温调节中枢发育不完善，皮下脂肪少且体表面积相对较大，热量散发较多[6]。因此手术室温度应保持在22～24℃，有条件可以采用充气式保温毯给患儿形成一个立体温暖空间，避免体温过低影响麻醉苏醒，整个手术过程应行连续体温监测。

2.2.2 补液及导尿患儿于术前禁饮禁食，均存在不同程度脱水，术中应及时补液，开放静脉通道一般选择上肢较粗、直、易固定的静脉，补液应控制好速度，防止肺水肿发生。导尿便于在术中观察尿量，并对补液量及补液速度是否合理进行判断，以便做出及时调整，导尿管还可标示尿道，避免术中对尿道损伤。

2.2.3 生命体征监护手术中持续心电监护，观察患儿呼吸、心率、血压、脉搏、血氧饱和度的改变。因术中需要CO2建立气腹，因此患儿可能会存在轻度的高碳酸血症，表现为呼吸加深加快，若出现应当给予持续吸氧，维持呼吸通畅[7]；气腹的出现也会造成腹压升高，血流动力学改变，患儿心功能亦可能发生改变[8]，需引起注意。

2.3 术后护理

2.3.1 病情观察术后完全清醒前继续心电监护，观察患儿神志、血压、呼吸、心率等的改变，保持呼吸道通畅并给予低流量吸氧，患儿应仰卧位，使头偏向一侧，出现麻醉反应呕吐时及时清理，避免阻塞气道引起窒息或吸入性肺炎[9]。并加强保暖，防止着凉。

2.3.2 伤口护理每日观察腹部切口有无渗血、红肿、化脓，及早发现感染征象，加强患儿肛周护理，每日换药，便后用生理盐水擦拭。

2.3.3 营养支持术后1d可进食，试喂糖水50ml，若无呕吐及腹胀表现，可给予配方奶喂食，喂奶量可根据患儿食欲情况及医嘱适量增减，少食多次，同时保证摄入量足够。

2.3.4 出院指导出院前告知家长相关注意事项，患儿喂养要点，介绍该病术后家庭护理知识，说明可能存在的情况，如短期排便次数可能增加，排便习惯需要长时间训练才能养成等，建立随访记录，便于与患儿家长联系，共同呵护患儿健康。

2.4 并发症护理

2.4.1 术后发热术后早期多因手术应激引起发热，低于38℃可不予处理，体温高于38℃可采用物理降温，如冰袋放置于额头、腋窝等部位。对反复发热患儿应考虑感染所致，需及时给予抗生素治疗。

2.4.2吻合口感染吻合口感染是此手术的严重并发症[10]。出现感染应及时清除，加强抗感染治疗，肛管内放置橡皮管保证排便通畅，降低肠内压，出现积脓积液需及时切开。

2.4.3 小肠结肠炎患儿部分肠段狭窄，肠内容物排除不畅，术前可能已经伴有小肠结肠炎，术后并发症是术前炎症的延续，抗炎治疗联合扩肛可减轻炎症，解除梗阻，使排便通畅，是治疗此并发症的主要措施[11]。