治疗脱套性断指的临床观察

林利忠 周俐琼 连银川

治疗脱套性断指的临床观察

林利忠 周俐琼 连银川

目的观察脱套性断指的治疗方法及效果。方法回顾性分析2011年7月～2012年7月我院收治的脱套性断指患者10例12指的临床资料。结果成活10指，失败2指，成活率达83.33%。功能恢复良好，指腹两点辨觉为4～7mm。再植指的功能及外形基本恢复正常。结论治疗脱套性断指时仔细观察伤情后，采取灵活多变的手术方法，同样会获得良好的治疗效果。

治疗；脱套性断指；效果

手指脱套性离断属于一种非常复杂的损伤，往往与肌腱、血管以及神经等的撕脱相伴而生，使用一般方法不易于再植成功。目前由于显微外科技术的日益发展，给该种断指再植带来了很多有效方法。现对2011年7月～2012年7月我院收治的脱套性断指患者10例12指的临床资料进行回顾性分析，报导如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组资料共计10例12指，均为2011年7月～2012年7月我院收治的脱套性断指患者。其中，男7例8指，女3例4指；年龄21～48岁，平均（34.2±3.1）岁。离断平面：掌指关节周围7指，近指间关节周围3指，远指间关节周围2指。

1.2 手术方法①修复指动脉：指动脉交叉吻合5指，指动脉移植3指，移植动脉来自1根弃指以及2根残指，并确保静脉移植2指，其主要开自于前臂掌侧2根。②对指静脉进行的修复：当清创完成指静脉后大部分可以直接吻合，要保证静脉移植2指，其均来自于前臂掌侧。关于邻指或掌背静脉，需要转位2指，也就是说静脉一段必须吻合至少两条。③重建指神经：该组中的指神经，其交叉吻合合计为5指，而残指神经移植数目是2指，此外指神经转位或指背神经吻合达到了3指。二期阶段邻指背神经转位或指神经吻合数目是2指。④重建肌腱：如果是指屈肌腱由近端处开始撕脱的患者，一般选择的是邻指或环指屈指浅腱进行转位修复，食指以及小指需要通过其原有伸肌腱转位对伸肌腱进行修复。⑤修复骨关节：不完整的患者需要先修复骨折断端处，也可以在关节对位后通过克氏针进行固定。在达到3～4周后将克氏针拿掉并开展功能训练。

2 结果

治疗后，成活10指，失败2指，成活率达83.33%。功能恢复良好，指腹两点辨觉为4～7mm。再植指的功能及外形基本恢复正常。

3 讨论

3.1 损伤的基本特征因为手指组织结构各异，损伤原因也各不相同，受伤位置以及伤时指位存在着很大的区别，而且及卡勒环挤压之间的间隙也不一样，软组织以及指骨在较为薄弱但是张力很大的各个平面发生离断。其受损的基本特征包括：①断指均属于钝性伤，与断指体断面相近处的损伤较为严重，与指体距离较远的远端处损伤较轻。②撕脱受损的肌腱、组织血管、骨关节以及神经具有不同平面的断面，组织种类相同的断面，其所处平面也不一样。③撕脱的血管神经，其损伤一般相对较长，指动脉附近往往牵拉伤较频繁，而且血管外膜内外可见瘀血，主要包括血管内膜挫伤，多段损伤以及断裂[1]。

3.2 手术的主要适应症脱套性断指因为巨大的挤压或牵拉以及血管床的大面积受损等，使用一般方法不易于再植，所以进入了断指再植禁忌症。笔者在实施手术过程中发现，对指动脉进行内加压并将肝素盐水注入，会发现指背静脉中流出清水(这种方法笔者将其称做通液试验)，这意味着虽然指体外观受损程度很大，微血管存在破裂，可是指动脉依然是连续的，并且指静脉呈现出网状结构并通过迷路式进行回流，就算存在局灶性损伤以及断裂，并没有影响到整个手指本身的静脉回流系统。其血管床大体完整，依旧具备再建血循环的基本条件，如果具备充分的动脉供血以及静脉回流良好，针对脱套性断指进行再植是能够实现的。该组有10例患者，其中12指中有10指成活，其成活率是很高的，而且手指外观以及功能恢复效果都很理想。因此笔者认为，脱套性断指只要指体保持完整，那么清创后如果具备血管吻合条件则最好实施再植手术。

3.3 手术关键点①该种断指再植成功的重点是良好血运的重建，其前提是指体血管床必须大体完好，对指体进行清创时通过肝素盐水开展血管通液试验，若静脉会很快流出清水则属于阳性，意味着指血管床大体完整，能实施再植手术，否则只能采取其他方法。②血管清创务必全面彻底，切记忽视血管多段损伤问题，确保切除达到血管内膜正常位置，本组1例患者的静脉危象指和损伤静脉切除关联度不足。动脉重建一般使用方法有邻指动脉转位，移植以及交叉等，关于拇指的重建方法，通常采取掌深弓或桡动脉浅支近端部位逆转等。如果是指背静脉缺损的患者最好选择血管移植或邻指转位方式实现重建。③要尽量将两侧指神经以及关键侧指神经修复，尽早恢复伤指应有的感觉。这种断指皮肤脱套经常见于中节后，指神经经常会由近端部位抽出，通过清创一些可以直接修复以及交叉修复，如果是缺损患者可选择非关键侧指神经移植对关键侧指神经进行修复[2]。关于指背神经吻合以及撕脱指神经转位，能把指神经转移到指背处并将其侧埋在皮下做好标记，Ⅱ期阶段选择邻指非关键侧指背神经实施转位修复。④将引流皮片放置在伤口位置，脱套性断指具有广泛的剥离面，其剥离层间很容易出现积血。该组1例患者在手术结束3天后静脉危象出现，而且指体肿胀，通过探查得出指背脱套层间存在血肿，静脉由于受压栓塞而造成手术失败。所以，一般都要安设皮片引流，并在术后再植，其结果是指肿胀得到缓解，且静脉回流障碍的患者大大减少。因此将引流皮片放置在脱套指伤口中有利于改善静脉回流。

[1] 王屏,郝鹏,孙雪良.指背神经在撕脱性断指再植中的应用[J].中华显微外科杂志,1997(01)：70.

[2] 潘希贵,王成琪,田青业,等.脱套性断指再植[J].中华显微外科杂志,1997(4)：309.

R658.1

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