急性A型主动脉夹层内科治疗的护理配合

2013-01-31黄晓红

中国药物经济学 2013年1期

黄晓红

急性A型主动脉夹层内科治疗的护理配合

黄晓红

目的探讨急性A型主动脉夹层临床观察和护理对患者并发症及预后的影响。方法根据不同阶段病情需要严密观察相应的内容，并进行针对性的治疗和护理。结果24例A型急性主动脉夹层患者出院19例，死亡5例，大大提高了抢救成功率。结论严密观察病情，进行针对性的治疗与护理，能有效减少并发症，明显改善预后。

主动脉夹层；A型；内科治疗；护理配合

急性主动脉夹层是由于主动脉内膜形成撕裂，使病变的中层暴露于管腔内血液的驱动力中，血液进入病变的主动脉中层后，沿主动脉长轴方向分离主动脉中膜，由此产生急性主动脉夹层。本病相对少见，发病率约为每年3人/10万，如不治疗，早期死亡率高达每小时1%，48h内约半数死亡，3个月内90%死亡，是心血管内科急危症之一，尤其是A型急性主动脉夹层，其发病急、症状重、病情凶险、死亡率高[1]。我科2009年3月～2011年12月收治急性A型主动脉夹层患者24例，均以内科治疗。本文将内科治疗的护理配合进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组A型急性主动脉夹层患者24例，其中男10例，女14例，年龄37～78岁，平均（56.3±14.6）岁，A型急性主动脉夹层DeBakey分型Ⅰ型16例、Ⅱ型8例。入院时9例因单纯胸痛，2例因单纯背痛，6例因胸背痛，4例因胸腹痛，1例因先腹痛后胸痛，2例因晕厥入院；初步诊断误诊为急性心肌梗死3例，肺栓塞2例、心包炎1例、急腹症1例；有高血压病史者22例，2例血压水平不详。

1.2 治疗方法

1.2.1 镇静止痛治疗由于主动脉血肿不断伸延导致患者剧烈胸背腹部疼痛，一般可使用强效镇痛剂，如吗啡3～5mg静脉注射或肌肉注射[3]；每位患者均常规给予安定肌内注射或进行亚冬眠疗法，以达到镇静安定作用。

1.2.2 减慢心率，控制血压治疗迅速降低血压和左心室收缩力与收缩速率，尽快将收缩压降至100～120mmHg，心率控制在60～70次/分[2]。对难以控制的高血压，选用强效血管扩张剂：硝普钠以50mg＋50ml生理盐水以初始每5ml/h注射泵持续泵入，根据血压及时调整速度。同时以β受体阻滞剂美托洛尔、艾司洛尔、比索洛尔及钙拮抗剂合贝爽或胺碘酮减慢心率、抑制心肌收缩力，视病情可给予口服或静脉注射，剂量以达目标血压和心率为度。

1.2.3 抗休克治疗部分患者会出现休克表现，此时，一般不能用有增强心肌收缩力作用的升压药，除非休克由心肌收缩力降低引起，多选用去甲肾上腺素，从小剂量开始，依血压逐渐调节泵入速度[1]。

2 结果

住院期间并发主动脉破裂破入心包引起心包压塞6例、破入纵膈1例，内膜撕裂影响脑血管3例、影响上肢血运8例、急性肾功能衰竭2例、消化道出血2例，休克7例。入院后急性（48h内）死亡4例，另1例于第4天死亡，其余经内科治疗及相应的护理后好转出院。

3 护理干预

3.1 CCU专护所有患者急性期均进入CCU，嘱绝对卧床休息，安排专护护理[2]。

3.2 静脉通道的建立和管理建立静脉通路是患者的生命线，一般选择血管条件比较好的部位穿刺，留置套管针，至少留置两个静脉通道，休克患者甚至更多，以专管专用。严格要求，减少不良事件的发生，最好每个泵一个通道，降压通道只注射降压药，控制心率通道只注射减慢心率的药物，升压的通道注射升压药，补液的通道就只补液。因有的患者比较躁动，注射针头或套管容易脱出血管外，如不及时发现，将导致不可挽回的灾难性后果。严密观察注射通道，及时发现问题，及时解决。另外，泵入的药要预见性地做好准备，不要在接替过程中延误时间，引起血压和心率的波动，甚至有时会产生严重后果。

3.3 病情观察

3.3.1 疼痛观察疼痛减轻可能是内膜撕裂停止，加重可能是继续内膜撕裂或主动脉即将破裂；观察疼痛部位的变化，胸痛可能是病变在升主动脉，背痛可能是病变在降主动脉，颈脖肩部疼痛可能是病变在主动脉弓，腹痛可能是病变在腹主动脉，疼痛部位的变化提示病变在继续变化，夹层波及的范围在扩大，病情出现变化[2]。此时护士应及时报告医生，及时处理，尽量避免不良事件的发生。

3.3.2 血压观察急性主动脉夹层的血压观察与心内科其他疾病的观察不同。急性主动脉夹层因主动脉内膜撕裂会影响相应的分支动脉，引起分支动脉部分或完全闭塞，导致分支动脉的血流动力学改变，特别是影响四肢的大动脉时，在测量四肢血压时就会发生相应的变化。因此，观察急性主动脉夹层患者的血压时，是测量患者四肢的血压，当上肢的大动脉受夹层影响时，就以下肢的血压作为目标血压的观察点，当左侧肢体受夹层影响时，就以右侧肢体血压作为目标血压的观察点，不能按常规观察左上肢或右上肢的血压，并且同时记录四肢的血压[1]。急性期血压不稳定时，测量血压的间隔要短，5～10min 1次，患者感觉异常时及时测量血压，血压稳定后可改为15～30min测量一次，随着病情逐渐稳定随之顺延测量间隔时间。血压以控制在100～120/60～70mmHg为目标，超出范围及时报告医生。

3.3.3 心率观察观察心率的目的是间接观察心肌收缩力对主动脉夹层的影响。使用β受体阻滞剂抑制心肌收缩力，减小对主动脉夹层的切应力，最大限度控制主动脉夹层的扩展和主动脉破裂。因为目前对心肌收缩力还没有很好的观察指标，只能通过对心率的观察来间接观察。心率以控制在55～65次/分为目标，超出范围及时报告医生。同时还应观察患者动态心率变化（如排便、咳嗽、翻身、情绪变化等），以推测心功能状态。

3.3.4 出血缺血观察当内膜撕裂影响到分支动脉部分或完全闭塞时，可引起相应脏器组织缺血，缺血时间较长可导致血管壁坏死出血。因此咳血、便血、尿血、呕血是护理重点观察的内容，做到每排必察，发现病情变化并随时报告医生。四肢皮温、颜色、动脉搏动、肿胀、疼痛、运动、感觉的观察，能及时发现肢体动脉是否受夹层影响，病情未稳定时每小时观察记录一次，病情稳定后每班记录一次。若突然出现呼吸困难、极度疲乏、哈欠连连，或血压急剧下降、心率急剧下降或上升、血氧饱和度急剧下降，提示可能是主动脉破裂破入心包、胸腔、腹腔，应及时通知医生紧急处理[2]。

3.3.5 出入水量观察出入水量观察能初步评估容量状态和肾功能，准确测量和记录出入水量对病情观察有重要意义。入水量的观察一般不难，出水量要准确观察却不易。特别是出汗较多或未留置导尿管者不易测准，护士亲自测量观察能提高准确性。尿量由多变少甚至渐无提示肾功能恶化；尿量由少变多提示肾功能好转恢复，对病情的发展变化、预后判断有重要意义。出入水量确保随时记录，日间一小结，24h一总结。

3.3.6 神经系统功能观察A型急性主动脉夹层常波及双侧颈动脉和椎动脉，导致急性脑缺血病变，通过对中枢神经系统功能观察，可以及时了解颈动脉和椎动脉的病变情况。观察内容主要是神志、瞳孔、口、眼、嘴角、鼻唇沟、舌、四肢肌力及运动感觉功能等。当主动脉夹层波及胸主动脉，影响分支动脉肋间动脉时，可能影响脊髓的血液供应导致截瘫，出现某脊髓平面以下瘫痪，能及时发现及时处理往往能恢复脊髓功能。本研究中观察到1例截瘫患者，经及时脱水激素营养治疗后基本恢复脊髓功能。

3.4 舒适护理保持室内清洁安静，室温22～24℃，湿度50～60%，冬暖夏凉。因患者卧床时间长，特别是前72h急性期，患者不能耐受剧烈疼痛而出现烦躁不安、焦虑，加上各种管道的约束、制动等不适，应注意观察患者肢体语言表现，及时协助改变适当的体位，注意勿剧烈改变体位；同时予以全身按摩，协助活动四肢，改善局部血液循环，特别是骶尾部、足跟等易受压过久产生压疮的部位，可垫气囊海绵垫，最大限度让患者处于舒适体位。

3.5 心理护理患者因病情凶险，无心理准备，入住CCU特殊环境中，病情24h受到监护，室内各种仪器，导管线路及其所发生的各种变化都会使患者感到紧张不安，尤其是突然发病，患者剧烈疼痛严重威胁其心理，产生紧张焦虑情绪，同时患者生活习惯受到限制，需绝对卧床制动，以及治疗、饮食、排便习惯的改变使患者难以适应，烦躁不安，而产生沮丧，绝望心理。对此类患者要掌握其心理规律和特点，了解患者需要，多安慰多解释多帮助患者，使患者心理趋向积极方面转变，配合医生护士，树立战胜病魔的信心。同时，保持环境安静，减少周围杂音，将各种仪器声音调至适中，使用镇静剂，冬眠药物，使患者得到安静休息。加强沟通，做好宣教，针对不同文化背景、不同年龄患者采用不同的沟通方式，了解患者的痛苦和需要，用通俗易懂的语言解释病情、告知注意事项、解答患者的疑惑，认真做好健康宣教工作，对患者的近期和远期预后都有积极的影响。