国医大师何任教授治疗慢性胃炎验案赏析

2013-01-31高尚社

中国中医药现代远程教育 2013年24期

高尚社

(河南省460-01医院，中牟 451460)

国医大师何任教授，熟谙中医四大经典，诊治顽症精妙绝伦，在用中医药治疗各种疑难重病方面验识俱丰，医术精湛，尤其是在治疗慢性胃炎方面独具匠心，疗效卓著。现结合一些医家对本病因机证治的认识和何任教授治疗本病验案的赏析，冀以弘扬何任教授学术思想和诊治经验，传承仁术。

1 病机阐微

对于本病的病因，董昕东［1］等认为主要是肝气郁结，横逆犯胃，胃气不和所致。郑亮［2］等认为乃是由各种原因导致的脾胃虚弱使然。刘红燕［3］等认为本病之产生多因情志不舒，饮食劳倦和手术损伤所致，病机则以肝郁脾虚，胆失疏泄，上逆犯胃为主，其病在胃，其因在胆，是以脾胃为本，肝胆为标的本虚标实之证。朱继东［4］、楚红生［5］等认为，其成因主要为长期饮食不节，情志失调，以及寒热诸邪等损伤脾胃，而致脾阳不运、寒湿内停，胃气失和、气机不利，引发本病。芦德银［6］认为本病的发生是饮食不节、劳逸、外感、七情及他病传变等，其中情志因素影响最大，故临床上以肝胃不和为多见。孙光荣［7］教授认为，脾胃性平，又赖肝之温升而升，赖肺之凉敛而降，故方能脾升胃降使水谷清浊有分，各归所化，则不病矣。脾不升则泄泻，胃不降则呕逆，此其常度。而胃痛之因，有本末之别，本者，胃腑之体受寒热稽留、气血逆乱、阴浊缠结而作痈也;末者，胃之经气不畅而痈之谓。临床分两端为绪:一者脾肾寒湿，二者肝郁腑滞。又此变生百端。贵襄平［8］力倡金元四大家李东垣的“脾胃伤则百病生”的发病观，认为饮食、劳倦、情志均是脾胃病的致病因素，脾病与胃病是相互影响、相互转化的。饮食失节先伤胃，多表现为实证、热证，症见胃脘胀痛、恶心呕吐、口苦口干，大便闭结，火升面热等，但饮食伤胃有余之证，却使脾气亏虚，阴火上行灼肺，出现气短、精神少、身热、面如火燎等症状;劳倦过度先伤脾，多表现为虚证、寒证，症见怠惰嗜卧、肢体无力、大便溏泄等，但劳倦伤脾不足之证，却使胃中津液不布，谷气下流，导致胃亦随之而病。袁国东［9］认为本病往往由于饮食寒热失度，导致脾胃损伤。平素嗜食辛辣厚味，助湿生热，或脾失健运，酿湿生热，或积滞宿食，郁而化热，导致脾胃湿热或胃火亢盛;或七情失调，气机不畅，肝气郁结，气郁化火，肝气犯胃，而致肝胃郁热。慢性胃炎除上述各种原因导致胃火 (热)壅盛外，胃寒也是本病重要的病理变化，常由于过食寒凉食物，或外感寒邪直中，或过服寒凉药物攻下伤胃。而寒主收引，寒邪内客于胃，则阳气被寒邪所遏而不得舒展，致气机阻滞，胃气不和，故表现为胃脘冷痛，恶冷饮，喜热食，得温痛减，如《素问·举痛论》中所说:“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛……”，同时还可伴呕吐清水、脘胀、口不渴、纳差、大便稀溏等表现。邢丽辉［10］认为小儿慢性胃炎其病多为小儿饮食失节损伤脾胃，加之小儿禀赋不足，脾胃虚弱，气机升降功能失调或寒积胃脘，气血瘀滞不通则胃痛，久则留瘀生痰，脾胃为湿热所困，出现纳呆，胃失和降，胃气上逆，则恶心呕吐，正如《素问·痹论》所说:“饮食自倍，肠胃乃伤”。梁向红［11］、周勇［12］等认为本病病位虽在胃，而与肝、脾的关系甚为密切，胃与脾以膜相连，胃主受纳腐熟水谷，以和降为顺;脾主饮食精微的运化转输，以上升为常，二者同为后天之本，在生理上相互配合，在病理上亦相互影响。如劳倦内伤，饥饱失常，多为脾胃同病;肝属木，为刚脏，喜条达，主疏泄，肝气横逆，木旺乘土，或中土壅滞，木郁不舒，或肝火亢炽通灼胃阴，胃失滋荣，故胃病多关乎肝。而何任教授认为，本病多属肝气犯胃、肝胃不和，胃气上逆而致。

2 治则探幽

对于本病的治疗，张明艳［13］认为宜遵循胃腑以通为贵原则。《素问·五脏别论》:“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”。胃主通降，不通则痛。急则治标，药专量大宜生用。缓则治本，丸散久服收功。同时，本病初期证型单一寒热易辨，后期证型较多见寒热错杂、虚实夹杂之证，若证已转化，则及时调整治疗方案。如果阴阳表里不分，虚实寒热不辨，狭义理解“胃气以降为和”、“通则不痛”等，治疗往往无效，甚至会产生副作用。向建忠［14］认为，本病的病位在胃，但与肝、胆有密切的关系，理气和胃是主要的治法，但宜辨病与辨证论治结合，分型论治:肝气犯胃型，治宜疏肝理气，和胃降逆;肝胃郁热型，治宜疏肝泄热，和胃降逆;脾胃虚弱型，治宜理气健脾，和胃降逆。谷守敏［15］等认为其病机以气滞为要，因气滞而变证百出，所以，治疗也要抓住这一关键因素。正如《黄帝内经》所说:“谨守病机，各司其属”。故治疗上以通降为大法，再根据不同病因病机，寓通降于各治则中。正如清·高士宗说:“通之之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也;上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也;虚者助之使通，寒者温之使通……”。周和平［16］认为本病多是因脾胃虚寒引起，因此治疗应以温脾健胃止痛，调和脾胃升降为治则。刘浩端［17］认为根据本病的病机特征，治疗应以补中益气、活血化瘀、化湿消胀、调和气机为大法。吴庆和［18］等在治疗上极力推崇清代名医叶天士的“滋养胃阴”说。叶天士对脾胃有独到的见解，提出:“纳食主胃，运化主脾……太阴湿土，得阳使运;阳明胃土，得阴自安……以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”对脾胃的功能进一步细化，同时明确提出了“胃阴”的概念，接着进一步指出胃阴失调的大法，“所谓胃宜降则和者……不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而矣”。余绍源［19］在临床上也善用“滋养胃阴”之法，并创“益胃饮”以滋养胃阴为主，活血化瘀为辅，治疗慢性胃炎，收到了良好效果。孙光荣［20］教授认为，本病病位虽然在胃，而与肝、脾的关系最为密切。在生理上，脾为脏而胃为腑，脾主升主化，而胃主降主纳，有经络相连，同居中焦，互相制约、互相配合，是气机及水谷精微升降运动的枢纽，升则上输心肺，降则下归于肝肾。在病理上，如内伤、饥饱失常，多可导致脾胃同病。而肝属木，主疏泄，肝气横逆，木旺乘土;或肝郁化火，迫灼胃阴等都可影响脾胃之升降功能，导致本病的发生。因此在治疗时要以温阳健脾以升清，和胃降逆以顺通，疏肝理气以止痛为大法。杨占英［21］认为治疗本病应据本虚标实、寒热错杂之病机特征，以辛开苦降、和胃降逆、开结除痞为大法。张声生［22］等认为其病因虽有寒凝、食积、痰饮、湿热、瘀血阻胃，或肝气犯胃，或阴虚、阳虚，胃失所养等不同，但终致胃之气机壅滞，胃失和降，不通则痛则是共同的病机。因此，理气和胃止痛是治疗胃病的根本大法。要结合具体病机，采用相应的治法。主要有疏肝和胃、散寒温胃、泻热清胃、消导泻胃、补虚暖胃、滋阴养胃、化瘀通胃、清化醒胃、芳化胃浊、疏通胃气、升降调胃、补中益胃、止血护胃、化痰顺胃、驱蛔安胃等，临床可灵活运用。而何任教授认为，本病多因肝气犯胃而致，因此宜疏肝和胃，行气止痛为大法。

3 方药撷萃

对于本病的选方用药，段飞茹［23］等常用四君子汤加黄连、大黄治疗，药物组成:党参15g，白术12g，茯苓12g，黄连6g，大黄3g，甘草6g。本方可健脾益气，清热解毒，祛湿化浊，治疗56例，总有效率为92.86%。叶凡［24］常用半夏泻心汤加味治疗，药物组成:法半夏10g，干姜6g，黄芩10g，黄连6g，太子参15g，大枣10g，白及15g，三七粉3g(冲服)，蒲公英15g，炙甘草6g。治疗56例，总有效率91.07%。赵时雨［25］常用半夏泻心汤加味治疗。基本方:清半夏、黄芩、黄连、干姜、太子参、甘草;腹胀者酌加木香、槟榔、枳实 (壳)、厚朴、佛手;饮食积滞加鸡内金、焦三仙、莱菔子;疼痛者酌加延胡索、川楝子、白芷;反酸者加吴茱萸、煅瓦楞子、煅海螵蛸;胆汁反流性胃炎加茵陈、柴胡;HP阳性者加蒲公英、白花蛇舌草。治疗63例，总有效率88.9%。王倚东［26］常用加味四逆泻心汤治疗，药物组成:姜半夏10g，黄连6g，黄芩10g，干姜10g，柴胡10g，枳实10g，白芍10g，党参15g，吴茱萸3g，煅瓦楞子10g，生麦芽30g，炙甘草6g。治疗40例，总有效率95%。徐红［27］等常用荆花胃康胶丸治疗，其主要成分为土荆芥、水团花。本方可理气散寒、清热化瘀，治疗82例，总有效率97.9%。高云［28］常用香连丸汤剂治疗，药物组成:黄连6g，薏苡仁30g，茯苓15g，生黄芪30g，白芍12g，鸡内金15g，山楂、神曲各15g，麦芽、谷芽各15g。治疗33例，总有效率为90.90%。卢渊［29］常用和胃降逆汤治疗，药物组成:柴胡15g，延胡索12g，三七参10g，川楝子12g，陈皮12g，白芍15g，焦白术20g，法半夏12g，枳实12g，紫苏梗12g，莪术15g，百合15g，代赭石30g，煅瓦楞30g，甘草6g。本方可疏肝利胆，健脾和胃，降逆止呕，理气止痛，治疗胆汁反流性胃炎176例，总有效率为96.67%。胡建军［30］常用香砂六君子汤治疗，药物组成:党参15g，白术10g，茯苓10g，陈皮10g，枳壳5g，清半夏10g，砂仁5g，木香10g，厚朴10g，甘草5g。本方可健脾和胃，燥湿化痰，治疗38例，总有效率为89.47%。梁玉［31］等常用三黄六君子汤加减治疗，药物组成:黄连、黄芩、黄柏、蒲公英、乌贼骨、党参、白术、茯苓、陈皮、甘草、法半夏各5～10g。治疗42例，总有效率为88.1%。马春［32］常用叶氏养胃汤加减治疗，药物组成:麦冬15g，生扁豆10g，玉竹10g，生甘草10g，桑叶10g，沙参10g。治疗31例，总有效率为90.32%。而何任教授常用自拟脘腹蠲痛汤治疗。

4 验案欣赏

男，54岁。2006年4月27日初诊。患慢性浅表性胃炎12年，胃镜示“慢性浅表性胃炎伴胃窦部糜烂”，近来间歇胃脘胀痛4月，1周前胃镜示“慢性浅表性胃炎伴胃窦部糜烂”，痛处不固定，时有恶心，饭后疼痛加重，情绪不好时疼痛亦加重，舌淡，苔白腻，脉弦，此人自拟脘腹蠲痛汤加减治疗。处方:延胡索20g，白芍20g，生甘草10g，川楝子10g，蒲公英30g，沉香曲10g，乌药10g，制香附10g，海螵蛸10g，郁金10g，炙刺猬皮15g，九香虫6g，玉米须30g。煎服，每日1剂。前后共服45剂，胃镜示糜烂消失，至今未有疼痛复发［33］。

5 大师心法

从何任教授治疗此验案可以看出，胃痛是患者的主要痛苦所在，其病机主要是肝气犯胃，肝胃不和，气血郁滞。朱丹溪曰:“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。引起胃痛的病多端，但气血郁滞是其症结。而气血郁滞，受责于肝。故《素问·至真要大论》曰:“木郁之发，民病胃脘当心而痛”。所以，何任教授抓住这一关键病机，采取了以下诸法重点解决胃脘疼痛问题。

5.1 疏肝泻热行气止痛由于肝气郁结，气血郁滞，胃络不通，不通则痛;且气郁又可化火生热，灼伤胃络，使胃络绌急而痛。故何任教授首先选用了《太平圣惠方》的金铃子散。方中川楝子味苦性寒归经入肝，本品性主降泻，能疏肝郁、清肝火、止疼痛、除湿热，以清热舒肝，行气止痛;延胡索味辛苦性温归经肝、胃，本品温而和畅，辛润走散，能畅血脉、消瘀血、散滞气、行壅结、通经络、止疼痛，即可行血中之气滞，亦可通气中之血滞，其性和缓，不甚峻猛，为止痛之要药。如《本草纲目》常用少少碾末温酒调服，治疗胃痛;《沈氏尊生书》玄胡索散、《济生方》三神丸常用少少与当归、白芍、莪术、木香等配伍，以治疗妇女痛经;《济生方》之橘核丸、《医学发明》之天台乌药散等常用治疗疝气疼痛。故《本草纲目》曰: “玄胡索能行血中之气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言”。《本草求真》;“延胡索，不论是血是气，积而不散者，服此力能通达，以其性温，则于气血能行能畅，味辛则于气血能润能散，所以理一身上下诸痛，往往独行功多”。由此可见，二药相伍，相辅相成，各有侧重。金铃子散清热行气，泄气分之热而止痛;延胡索活血行气，行血分之滞而止痛。共奏清肝泄热，行气止痛之功。肝郁结，气血畅，胃络通，其痛自止。

5.2 酸甘化阴缓急止痛肝气郁结，不仅可以导致肝胃不和，而且肝郁可以化火，致火邪灼伤胃阴，胃络绌急而痛。经云:“肝苦急，急食甘以缓之”，故何任教授在方中又配用了医圣仲景酸甘化阴，缓急止痛的名方芍药甘草汤。白芍味苦酸性微寒归经肝、脾，本品苦酸而阴柔，入肝经血分，能化阴补血，和营敛阴，一可补肝血而养经脉，敛阴精以和营卫，为肝家要药;二可调肝血而缓挛急，濡筋脉而柔肝止痛，为止痛上品。《本草求真》:“赤芍药与白芍药主治略同，但白则有敛阴益营之力，赤则只有散邪行血之意;白则能于土中泻木，赤则能与血中治滞。”甘草味甘性平归十二经，本品味厚气浓，其性平和，一可益气补虚，缓中健脾，通行百脉，滋养五脏;二可缓中补虚，调和药味，缓解峻猛，固护正气。《本草正》:“甘草，味至甘，得中和之性，有调补之功，故毒药得之解其毒，刚药得之和其性，表药得之助其外，下药得之缓其速。助参芪成气虚之功，人所知也，助熟地疗阴虚之危，谁其晓焉。祛邪热，坚筋骨，健脾胃，长肌肉。随气药入气，随血药入血，无往不可，故称国老。”所以，方中芍药与甘草相伍，酸甘化阴、缓急止痛，且与理气之品合用，既疏肝气，又缓肝急，一散一收，相辅相成，切中活肝要旨，故取效甚捷。

5.3 调畅气机行气止痛由于肝气郁结，肝失条达，致气机郁滞，胃络瘀阻，不通则痛。治宜调畅气机，行气止痛，故何任教授在方中又配用了沉香曲、乌药、香附这三味药物。沉香味辛苦性微温归经脾、胃、肾，可行气止痛，温中止呕，纳气归元。乌药味辛性温归经脾、肺、肾、膀胱，本品辛开温通，上行脾肺，下达肾与膀胱，通理上下诸气，能顺气降逆，宽中快膈，疏散凝滞，散寒止痛。《本草纲目》:“乌药，辛温香窜，能散诸气，故《太平惠民和剂局方》(以下简称《局方》)治七情郁结，上气喘急用四磨汤者，降中兼升，滞中带补也。”《本草求真》:“乌药，功与木香、香附同为一类，但木香苦温，入脾爽滞，用于食积则宜;香附辛苦，入肝、胆二经，开郁散结，每于忧郁则妙;此则逆邪横胸，无处不达，故用以为胸腹逆邪要药耳。”香附味辛微苦性平归肝、脾、三焦经，本品辛散苦降，芳香性平，能疏肝气、解郁结、宽胸膈、调脾胃、除痞胀、进饮食，可上行胸膈，下走肝肾，散一切气，解一切郁。故《丹溪心法》之越鞠丸、《局方》之小乌沉汤、《良方集腋》之良附丸、《局方》之快气汤等，均取其理气解郁之功。《本草纲目》:“香附之气平而不寒，香而能窜，其味多辛能散，微苦能降，微甘能和。散时气寒疫。利三焦，解六郁，消饮食积聚，痰饮痞满。”由此可见，三味相伍，调畅气机，行气止痛，力专效宏。气机畅，络脉通，其痛自止。

5.4 行气活血化瘀止痛经云:气为血之帅，血为气之母;气行则血行，气滞则血瘀。肝气不舒，气机不畅，久必及血，使血瘀胃络，不通则痛。治宜行气活血，化瘀止痛，故何任教授在方中又配用了炙刺猬皮、九香虫这两味药物。炙刺猬皮味甘性温归经肝、胃，可理气止痛，化瘀和胃。九香虫又名蜣螂虫，本品味咸性温归肝、脾、肾经，可理气止痛，温中助阳，乃治疗气滞血瘀疼痛之良药，临床常广泛用于治疗各种疼痛。如治胸胁脘痛，可用九香虫90g，炙全蝎60g。研末，蜜丸，每丸重3g，每次半丸，每日2次;治胃痛、胀气、呃逆，可用九香虫、茴香虫各3个，研末。开水吞服，每日3次;治中焦寒凝气滞之胃脘痛，可与高良姜为伍，以温中散寒，理气止痛;治腰膝酸软疼痛，可配杜仲以补肾壮阳，强腰止痛［33］。二药相伍，行气活血，化瘀止痛，气畅血和，瘀去络通，其痛自除。

5.5 清泻胃热制酸止痛由于肝气郁结，可郁而化火，使胃中积热，灼伤胃络，泛酸作痛。治宜清泻胃热、制酸止痛，故在方中又配用了蒲公英、海螵蛸这两味药物。蒲公英味苦甘性寒归肝、胃经，本品能解火郁、化热毒、泄湿热、散滞气、通络道、消痈肿。其性平和，有苦泄而不伤正，清热而不伤胃阴的特点。海螵蛸味咸性微温归经肝、肾，本品体轻质脆，咸温善敛，可燥湿制酸，收敛止血。二药相伍，共奏清泻胃热，制酸止痛之功。肝火去，胃热清，泛酸止，其痛自除。

5.6 清利肝胆驱邪外出由于此患者病史已长达12年，久病必虚。而脾虚胃弱，运化失职，可致水湿内停，故见舌苔白腻。同时，肝气犯胃，克及脾土，也可使健运失职，水湿不化，使胃气失和更重。治宜清利肝胆，利水渗湿，驱邪外出。故何任教授在方中又配用了玉米须这味药物。本品味甘淡性平归肾、胃、肝、胆经，可利尿消肿，清利肝胆。现代药理研究证明［35］，玉米须具有良好的利尿、利胆、保肝、降血脂、止血、抗菌等作用。如此配伍，可使肝胆清利，胃腑和畅，胃气复健，湿、热、火、积滞之邪等由小便而出。肝胆利则不克脾土，湿浊去则胃气自复，诸症自愈。

综上所述，可以看出，何任大师调治此证，辨证精心入微，立法切中病机，组方配伍巧妙。疏肝郁于轻扬条达之中，养肝体于酸甘化阴之内，清胃火于行气利湿之际。循机顺变，泻火逐瘀，化湿利水，开门逐邪于导水外出之机。全方寒温并用，气血同治，标本兼顾，占尽先机，用药肯綮，故效如桴鼓。如此长达十余年之沉疴痼疾，月余即收殊功，何任大师妙手回春之术，令人叹为观止。

［1］董昕东，宋丹.小柴胡汤加黄连治疗慢性浅表性胃炎76例［J］.中国中医药现代远程教育，2010，8(20):14.

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［5］楚洪生.老年慢性浅表性胃炎100例临床观察［J］.中国中医药现代远程教育，2010，8(20):83.

［6］芦德银，余宇.肝主疏泄指导慢性胃炎的治疗体会［J］.中国中医药现代远程教育，2011，9(5):108.

［7］韩世辉.孙光荣教授中和思想诊疗消化系统疾病的经验初探［J］.中国中医药现代远程教育，2012，10(7):145.

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［9］袁国东.慢性胃炎临证体会［J］.中国中医药现代远程教育，2011，9(11):116.

［10］邢丽辉.胃康散治疗小儿慢性胃炎64例［J］.中国中医药现代远程教育，2012，10(16):37.

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