中医院呼吸科专科操作的带教问题

董洪珍

（广州中医药大学第一附属医院呼吸科，广州510405）

中医院呼吸科专科操作的带教问题

董洪珍

（广州中医药大学第一附属医院呼吸科，广州510405）

呼吸科；专科操作；临床带教；解决对策

临床实习是将我们书本上的理论知识运用到临床的一种重要途径，也只有临床实习，才有可能将理论付诸于实践，也是医学院学生从学校跨入工作岗位的桥梁课程［1］．因此我们临床带教显得至关重要，尤其在呼吸内科，特别是中医院的呼吸科，因为呼吸科本身就是专科性非常强，操作多，病情变化快，危重，抢救多的科室，我们的教学任务就是培养学生独立分析问题的能力，解决问题的能力，临床操作技能的能力，以及与患者沟通交流的能力。而在呼吸科，临床操作特别多，如胸腔穿刺抽液术，胸腔闭式引流术，胸膜活检术，颈静脉置管术，气管插管术，纤维支气管镜术等，因此在呼吸科临床技能操作能力的培养尤为重要，但我们临床上常常发现，现在很多学生出现“高分低能”的现象，动手能力较差，无菌观念不强，只会背诵一些书本上的步骤，一旦操作起来就无从下手，手忙脚乱，因此笔者就这几年关于专科操作方面的临床带教，提出自己的一点思考。

1 临床带教老师问题

现在社会医患关系越来越紧张，随着相关的新的医

疗法规的出台，医院里要求所有的医疗行为均要求有资质的人员实行，这就是要求所有的医疗操作都必须要有双证的人员进行（执业医师证和医师注册证），这就使得临床实习遇到了相当大的困难，很多带教老师只能亲自操作，大大减少了学生实际动手操作能力，加上很多带教老师怕学生操作不熟练导致不必要的风险，而诱发医疗纠纷，故只让学生在旁旁观，这样导致学生机会进一步减少，同时也削弱了同学的积极性。而且目前紧张的医患关系，使患者对实习生不信任，故对于实习生实行诊疗操作就产生极度的抗拒，进一步增大了实习的难度。

在临床带教过程中，很多老师诊断疾病常常依赖于的各种各样的复杂检查，特别是遇到一些疑难杂症的时候，这样却削弱了实习医生及临床医师的物理学检查能力和临床思维能力，在一定程度上削弱了临床技能的培养［2］。

很多带教老师业务繁忙，除了忙于临床以外还要兼顾科研，带教意识不强，有时觉得实习生可有可无，做不了什么事，还不如自己干，故很多时候操作都自己做，潜意识里也没有形成带教的观念，故导致对实习生管理不严格，甚至有的时候基本不管，经常会出现实习生迟到、早退，甚至缺勤的情况。而且很多时候实习生出科考试只靠带教老师在考核本上的评语以及打分决定是否出科，主观性太强，其实这不能很好地评价实习生的实际水平，这样会严重影响学生的主动性和积极性。

2 临床实习生的问题

临床实习生的积极主动性不够，很多学生觉得来医院是为了实习而实习，也就是所谓地完成任务，而不是为了提高自己，抱着学习的态度来学习，因为我们呼吸科平常专科操作比较多，但是由于上午的时间大多用来查房和新收病人，所以操作很多都放在下午来进行，很多学生一般上午来查房，若不是值班，一般下午都不来，这样就减少了很多看操作和亲自动手的机会。

有一部实习生会出现“高分低能”的现象，他考试分数很高，你叫他理论的东西的说出来，如胸腔穿刺抽液术的步骤，他能一字不落的全部背出，但你叫他实际操作给你看，他却无从下手，手忙脚乱。俗话说“看百遍不如做一遍”，其实是很有道理的，书本上的都是理论，很多书本上的东西不一定符合临床实际的，只有自己亲身体验过才能明白。

很多实习生觉得呼吸科病房，病人重，病房细菌多，还有一些疾病具有传染性，风险较大，而且很多都是通过呼吸道传播的，怕被传染而不愿接触病人，还有一些实习生认为呼吸科的专科操作风险性大，如胸穿加活检术易导致病人气胸，或者出现胸膜反应。胸腔闭式引流术置管后，引起复张性肺水肿，纵膈摆动等情况等，以上这些因素使同学对呼吸科实习产生畏惧情绪，导致很多操作都不敢进行。

很多实习生在进行操作时：①穿刺操作准备不足，总是丢三落四。②无菌观念不强，这可能是大多中医院校的通病，这方面西医院校相对比较严格，呼吸科大多操作属无菌操作，多数实习生缺乏无菌观念，违反无菌操作，经常导致无菌包被污染无法使用。③不能准确定位。我们经常在临床带教中会发现，提问学生某个操作的常规穿刺部分，大多数的实习生都能很快地回答出，但在实际操作过程中却不能准确的定位。④麻醉方式错误，我们一般呼吸科的专科操作一般逐层麻醉，逐渐穿刺进入，回抽后无异常，再注入麻醉药物，很多实习生直接就穿刺进入，没有回抽，直接打麻醉，其实这样是错误的。⑤很多实习生在操作过程中，很少会关注患者的反应情况，只是专注于自己手下操作，很多时候等到病人晕倒或者坚持不了时才发现病人的不适。

3 临床带教问题的解决对策

3.1 提高带教老师的带教意识和带教水平 教研室可以不定期的组织业务学习会以及带教经验交流会，查房时，要有意识地引导学生询问病史，体格检查，逐层引导学生分析病情，更好地把理论联系实际。要求实习生积极参与病例讨论，并在带教老师的指导下独自完成多份大病例的书写，通过对带教老师修改病历的数量、指导实习生数量和实习生反馈情况，全面考核带教老师的带教质量，作为年终考核和职称（尤其是教学职称）评定的重要依据。

3.2 加强医患沟通以及以医疗安全的教育 目前医患关系紧张的时代，其实很多医疗纠纷的发生大多都是医患之间没能很好的沟通，因此就要求我们医务人员应积极与患者及其家属沟通病情，就正如世界医学教育联合会发布的《福冈宣言》指出：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣应该视作与技术不够一样，是无能力的表现”［3］。所以要求临床实习生应该加强这方面的能力，如穿刺前清楚地询问患者病史，体查以及查看相关检查报告，最重要的一点就是与患者及其家属交代病情，行此操作的必要性，以及操作过程中需要注意问题，风险性和可能出现的并发症等，并取得患者及其家属的理解，同时签署知情同意书，再进行操作。这样不仅提高医学生的沟通能力，同时也大大降低医疗的风险性。

3.3 安排相关的培训讲座 以及加强操作的模拟训练和实践训练 ①由于呼吸系统疾病特殊性，很多操作要求很准确的定位，故需要对于脏器的生理，病理以及解剖都要十分熟悉。故我们可以定期开展多个讲座，如胸片，CT片阅片，或者B超定位指导等，让学生清楚明白每个部位定位在哪里，还可以同时在真人身上现场指导定位。②正确引导临床实习生进行各种穿刺操作，然后给予播放相关的操作视频，让同学们反复看，使他们身临其境，加深对临床技能操作的印象；同时尽快熟悉整个操作流程以及要领，掌握各项操作规程的适应症、禁忌症。③我们学校有提供模拟实验室，故带教老师可在模拟人的身上边讲解，边演示，包括各项操作的适应症以及禁忌症，以及所需的物品，步骤以及相关注意事项等，之后同学可自行分组在模拟人上进行实践操作，若遇到相关

问题，可向带教老师提出或者大家一起讨论。对于操作过程中，有部分同学的一些不良习惯，错误手法，带教老师要及时纠正，以及要求学生反复练习，争取做到操作规范、手法正确，无菌观念强，步骤熟练。④带教老师可挑选些适当的实际病例让实习生操作，选择年轻的患者大量气胸（常规穿刺部位），胸水较多，但对于基础病较多，全身基础状况差，精神情绪高度紧张的患者就尽量避免让实习生操作。尽量做到放手不放眼，实习生在进行诊疗操作时带教医师应在旁指导，注意患者的反应及生命体征，及时发现学生的错误并协助其改正，必要时可能要亲自操作。

以上为笔者几年临床带教工作中一点心得体会，希望在今后的临床带教中能够充分发挥自己的角色作用，认真总结临床教学工作中的经验和教训，加强自身师资队伍建设，提高实习生的临床技能操作能力和实习生的实习效果，进一步为提高呼吸内科临床教学质量和培养合格的医学人才而努力。

［1］梅人朗．医学考试的理论与实践［M］．上海：上海医科大学出版社，1990：102-111．

［2］赵永亮，孙梯业．医学本科生毕业实习质量的影响因素和对策研究［J］．西北医学教育，2005，（2）：73．

［3］欧阳茂，杨侃，蒋卫红，等．临床带教中加强医学生医患沟通技能培训的探讨［J］．实用预防医学，2007，14（2）：569-570．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.21.065

1672-2779（2013）-21-0086-03

杨 杰

2013-07-28）