克罗恩病手术后并发症影响因素的分析

宋 鹏，刘 刚，马 玲，刘 彤

克罗恩病手术后并发症影响因素的分析

宋 鹏，刘 刚，马 玲，刘 彤

目的：探讨克罗恩病手术后并发症及其影响因素。方法：对行手术治疗的45例克罗恩病患者的临床资料进行回顾性研究，logistic分析术后并发症的影响因素。结果：12例出现术后并发症，7例患者发现一种以上并发症，肠梗阻9例、吻合口瘘5例、切口感染5例。根据logistic多因素回归分析得出术前营养状态、皮质激素的使用、吻合方式，可以影响术后并发症的发生率。结论：术前营养不良、使用皮质激素、非侧侧吻合方式是术后并发症发生率显著增加的影响因素。认识这些影响因素有助于减少术后并发症的发生率。

克罗恩病；外科手术；并发症；影响因素

1 对象与方法

1.1 研究对象 本组共45例，经临床、影像学和内镜检查明确诊断为CD，因继发肠瘘、腹腔脓肿或感染、肠梗阻或内科无法控制的消化道大出血等而行手术治疗。45例均行Ⅰ期肠切除肠吻合术，无预防性肠造口，手术切除肠管范围在保证吻合口通畅和足够血运的前提下，尽量减少肠组织切除范围。其中男27例，女18例；年龄在16～68（38.9±11.6）岁。病程在0.5～15（4.6±2.9）年。行回结肠或回盲部切除吻合术25例，部分小肠切除吻合术12例，右半结肠切除术4例，左半结肠切除术1例，回盲部切除吻合术加肛瘘切开术3例。

1.2 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件分析，计量资料用标准差(±s)描述，组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。建立logistic回归模型，分析CD手术后并发症影响因素。

2 结果

2.1 术后并发症影响因素单因素分析结果 45例中12例术后发生并发症，7例发生两种以上。肠梗阻9例，经保守治疗全部治愈；吻合口瘘5例，经充分引流治愈；切口感染5例，经换药治愈。

2.1.1 术前病程 并发症组平均病程（7.1±3.7）年长于无并发症组（3.8±1.9）年（P＜0.05）；并发症组初次手术4例，再次手术8例，无并发症组初次手术31例，再次手术2例，二组比较P＜0.001；并发症组腹腔粘连8例，无腹腔粘连4例，无并发症组腹腔粘连4例，无腹腔粘连29例，二组比较P＜0.001。见表1。

2.1.2 术前状况 并发症组平均血红蛋白（91.8±15.3）g/L低于无并发症组（104.7±13.3）g/L（P＜0.05）；并发症组平均白蛋白水平（30.1±3.3）g/L低于无并发症组（34.8±6.1）g/L（P＜0.05）；并发症组术前使用皮质激素或免疫抑制剂7例，未使用5例，无并发症组术前使用皮质激素或免疫抑制剂3例，未使用30例，二组比较P＜0.05。见表1。

2.1.3 病变范围及吻合方式 并发症组病变范围分别是上消化道1例，回肠2例，结肠1例，回结肠8例，无并发症组病变范围分别是上消化道2例，回肠7例，结肠6例，回结肠18例，二组比较P＞0.05；并发症组采用侧侧吻合4例，非侧侧吻合8例，无并发症组采用侧侧吻合30例，非侧侧吻合3例，二组比较P＜0.05。见表1。

2.2 术后并发症影响因素logistic分析结果 以表1中有统计学意义的病程、HB、ALB、手术次数、腹腔粘连、激素的使用、吻合方式7项指标作为自变量，是否出现并发症作为因变量，进行logistic多因素回归分析，45例病例进入分析模型，其中无并发症组33例，并发症组12例。

2.2.1 血红蛋白水平 根据logistic多因素回归分析得出血红蛋白＜100 g/L（P值=0.047，OR=1.051，CI=1.301～2.011）术后并发症发生率增加。见表2。2.2.2 血白蛋白水平 根据logistic多因素回归分析得出白蛋白＜30g/L（P值=0.045，OR=2.150，CI=1.014～1.201）术后并发症发生率增加。见表2。

表1 术后发生并发症与未发生并发症组患者临床与手术资料比较（n,±s）

表1 术后发生并发症与未发生并发症组患者临床与手术资料比较（n,±s）

临床与手术资料并发症组（12例）无并发症组（33例）P值性别（男/女）年龄（岁）病程（年）BMI（kg/m2）HB（g/L）ALB（g/L）手术次数（初次/再次）腹腔粘连（有/无）术前应用激素或免疫抑制剂者(有/无)病变范围(例)上消化道回肠结肠回结肠吻合方式（例）非侧侧吻合侧侧吻合7/5 41.7±14.9 7.1±3.7 20.4±2.3 91.8±15.3 30.1±3.3 4/8 20/13 37.9±10.2 3.8±1.9 20.3±2.2 104.7±13.3 34.8±6.1 31/2>0.05>0.05 0.011>0.05 0.008 0.002<0.001 8/44/29<0.001 7/53/300.001 1 2 1 8 8 4 2 7 6 1>0.05 8 3 3 0<0.001

2.2.3 使用皮质激素 根据logistic多因素回归分析得出术前使用激素（P值=0.004，OR=5.556，CI=1.737～16.243）术后并发症发生率增加。见表2。

2.2.4 吻合方式 根据logistic多因素回归分析得出非侧侧吻合方式（P值=0.037，OR=3.753，CI=1.214～10.233）术后并发症发生率增加。见表2。

表2 克罗恩病手术后并发症影响因素多元素回归分析结果

3 讨论

国外研究显示，本病确诊后20年内，需要接受手术治疗的患者约80%[1]。手术后并发症高发是困扰外科医生的一大难题。国外研究认为，CD术后并发症控制在10%左右已经十分满意。国内文献报道的发生率在9.3%～38%之间[2-3]。本研究中，45例CD术后并发症的发生率为27%，与文献报道相符。

本研究结果显示，术前营养不良、术前使用皮质激素或免疫抑制剂及非侧侧吻合方式是CD肠切除手术后并发症高发的危险因素。营养不良是CD突出的临床表现之一，其发生原因包括炎症应激状态下食欲低下、食物不耐受导致进食种类受限、微量营养素缺乏等。在急性期，由于炎症渗出增加，肠道丢失大量蛋白、血液和电解质，肠道菌群失调等，进一步加重营养不良。CD患者由于肠道损伤致慢性失血，常伴有不同程度的贫血。营养不良患者由于自身合成原料不足，会进一步加重贫血。这些因素均会导致病人肌肉萎缩、呼吸和免疫功能障碍等，从而增加手术的风险，延长术后恢复时间。本研究中，并发症组HB、ALB水平低于无并发症组（P＜0.05），logistic多因素回归分析结果说明营养状态是术后并发症的发生的独立危险因素。营养状态的好坏直接影响患者术后机体修复能力，良好的营养状况能减少感染并发症如切口感染、肺感染等的发生。已有研究表明，包括积极进行营养支持在内的围手术期处理，能够显著减少CD手术并发症，对营养状况极差的患者，术前的营养治疗更是意义重大[3]。营养治疗可有效改善病情，对本病的治疗和预后具有重要意义[4-5]。因此临床医生应积极改善患者术前营养状况，从而降低术后并发症的发生。

本研究结果表明，激素的使用是术后并发症发生的独立危险因素，与国外报道相符[6]。CD的治疗以内科药物控制为主，主要包括糖皮质类固醇、水杨酸制剂、免疫抑制剂和生物制剂。长期应用甾体类药物虽可控制急性炎症反应，但可使患者免疫功能下降，影响抗体形成。动物实验证明，皮质激素对切口愈合的炎症反应期、血管与成纤维细胞增殖期和肉芽组织成熟与胶原形成期都有抑制作用。对于术前使用激素的患者，更应密切观察术后并发症情况，采取相应措施。对于择期手术患者，应在停用皮质类激素6个月后考虑手术。

外科治疗中，术式的正确选择是手术成功的关键，目前在CD术式的讨论中，吻合方式争议较大。国内研究认为，侧侧吻合有利于减少术后复发率，推荐其为本病肠切除术的首选吻合方式[7]。但国外Meta分析结果则显示，吻合方式对CD术后复发率并未造成影响[8]，术后复发与否更多的是受围手术期的处理影响。本研究分析了吻合方式对术后并发症的影响，结果显示，并发症组采用侧侧吻合的比例明显低于无并发症组，而采用端侧及端端吻合方式的比例高于无并发症组（P＜0.001）。其原因可能是，由于侧侧吻合的方式扩大了吻合口面积，减少了吻合口炎症、血供不足等原因导致的吻合口水肿，肠内容物可以较快通过肠管，保证了良好的供血及组织愈合，有效减少了术后并发症的发生。术后肠梗阻及肠漏的发生多位于吻合口周围的临床病例，也进一步证明此观点。

克罗恩病的外科治疗要点包括诸多方面，术后并发症的影响因素，除了本研究显示的病程、术前营养状态、手术次数、腹腔粘连情况、糖皮质激素和免疫抑制剂的使用、吻合方式选择等因素影响外，手术时机的选择、术后的规范治疗等也至关重要。目前本病治疗更注重多学科如内科、外科、营养科等的合作，只有综合考虑患者机体情况，选择恰当的干预方式，才能最大限度的减少术后并发症的发生，提高CD患者远期的生活质量。

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Risk Factor Analysis of Postoperative Complications in Crohns Disease Patients

SONG Peng,LIU Gang,MA Ling,et al.Department of General Surgery,Tianjin Medical University General Hospital,Tianjin(30010),China

ObjectiveTo investigate the risk factors of complication rate after bowel resection for(Croh`s disease CD).MethodsForty-five patients underwent bowel resection for CD were retrospectively analyzed by using logistic regression models.All cases were classified into two groups basing on the presence of complica⁃tions.The related factors including gender,age,course of disease,HB,Alb,surgery or not and operative pattern were analyzed.ResultsPostoperative complications occurred in 12 cases，which included intestinal obstruc⁃tion in 9 cases，anastomotic leakage in 5cases，incisional infection in 5 cases.Preoperative nutrition,preoperative glucocorticoid use,and the anastomosis of end-to-side or end-to-end were considered as the risk factors of post⁃operative complications in crohn`s disease patients.ConclusionRecognizing these risk factors helps to de⁃crease complications after operation.

Crohn’s disease;surgery;postoperative complication;risk factor克罗恩病（crohn’s disease,CD）是一种慢性反复性非特异性肠道炎症疾病。以内科治疗为主，但对药物治疗无效或伴有严重并发症的患者，仍需外科治疗。我院普通外科2002年6月—2011年6月共收治45例，现对其临床资料进行回顾性研究。

R656.7

A

1007-6948(2013)02-0112-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.02.003

天津医科大学总医院普通外科（天津 300052）

刘 彤，E-mail：liutonga@126.com

（收稿：2012-08-10 修回：2012-12-26）

（责任编辑 周振理）

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