国外护理市场发展的启示

许志伟 陈晓红

（中国人民健康保险股份有限公司 北京 100032）

国外护理市场发展的启示

许志伟 陈晓红

（中国人民健康保险股份有限公司 北京 100032）

美、德、日等国家护理市场发展有以下一些特点和启示：护理保障体制以社会保障为主，商业保障为辅；护理保险标准统一，服务多样；护理服务的提供由非营利性向营利性机构拓展；护理服务体系推行服务人员资质认证和规范管理；护理服务方式为家庭、社区、机构护理并存。发达国家建立护理保障体系的共同之处是将护理保险与护理服务结合成一体。

国外；护理市场；护理保险；护理服务

本文提出的护理市场特指“护理保险和护理服务市场”（下同）。前者为护理服务市场提供护理资金和需求来源，助推护理服务市场的发展；后者为护理保障需求提供后续服务支持，与护理保险实现费用补偿和服务提供结合的一体化服务。以美国、德国和日本为例，简要介绍如下。

1 美国的护理市场

美国没有专门的国家护理保障制度，其护理保障体系运作主要通过商业公司进行。

1.1 护理保险

美国护理保险分为社会保险型和商业保险型。社会保险型主要包含在医疗救助（Medicaid）和医疗照顾（Medicare）制度中；商业保险型主要为各家保险公司单独提供的各类护理保险服务。从护理费用的支付结构上看，社会保险即医疗救助和医疗照顾制度分别承担了40%和23%的护理费用，22%为自付费，9%为商业保险公司支付，6%为私人及公共支出。

目前医疗救助制度承担了美国主要的长期护理费用，政府已经不堪重负，因此采取种种措施，比如实行税收优惠政策等，积极支持商业护理保险的发展。例如2007年底，有效的个人长期护理保险保单达460万份，其中税收优惠的产品占99%。

商业护理保险的产品设计没有预定利率限制，产品缴费期多为终身，客户中途退保能得到保单的现金价值，因此具有长期储蓄性质。由于长期护理保险时间跨度较长，为避免通货膨胀带来的损失，大多数产品都有通货膨胀保护条款。

由于美国长期护理保险产品的设计并没有与客户享受的长期护理服务直接关联，因此，保险产品设计多以定额给付为主，与德、日等市场有本质区别。

1.2 护理服务

尽管很多商业长期护理保险产品与服务没有直接关联，但美国联邦医疗救助制度和联邦健康保险制度给予疗养院和家庭健康护理服务等专门的护理机构很大的支持，对这类机构的发展影响很大。

目前，美国的护理服务市场，主要包括高端养老社区、疗养院、寄宿护理机构、成人日托护理计划以及家庭护理服务等多种类别。其中高端养老社区主要是由一些商业机构投资建立的，该类社区地理位置好，设施服务水平高，收费高。

疗养院是一种正式的护理机构，大部分疗养院提供的护理服务需要由经过资格认证的护理助理人员提供，主要针对受到严重损害而需要长期治疗的人群，以及因急性疾病和手术后康复期的人群。有关数据显示，超过3/4的居住疗养院人群需要协助完成三种或三种以上的日常生活活动。

寄宿护理机构主要针对因功能或认知损害而需要帮助，但不需要持续看护的人群提供相关的个人护理及其他支持性服务。这些机构也向其他残疾人士以及精神病人提供服务。寄宿护理机构包括成人护理院、生活辅助设施、集体宿舍、提供膳食和护理的机构、个人护理院和社区寄宿机构等。寄宿护理机构的收费差别很大，主要受机构规模、类型和位置，居住人员的类型和需求，提供服务的类别等因素影响。

成人日托护理计划是家庭和社区护理的重要组成部分，主要为虚弱的老年人和其他受到身体、心理和认知伤害而需要协助和护理的人，提供兼职的健康和社会服务。提供的服务包括客户评估、看护服务、社会服务、治疗活动、个人护理、身体的职业的和语言的治疗、营养咨询、往返中心的交通和娱乐活动等。

家庭护理服务为在家中居住的残疾人和虚弱老年人等，提供健康服务和支持性服务，并由有资格参加联邦医疗补助制度和联邦健康保险制度计划的服务机构提供，包括提供护理设施、上门服务和看护服务等。

护理管理服务主要帮助需求长期护理服务的个人和家庭，提供护理服务建议，并帮助他们获得和协调服务。

美国的商业护理社区，作为一种高端护理养老机构，发展迅速。如全美最大的老年人生活服务提供商“加国安老院”，在德国开办9家联合企业，在英国开办15家，目前正在积极开发西欧市场。该公司在伦敦附近开设的一家老年公寓，每月的费用高达4000英镑，仍客源不断，经营业绩一路攀升。

2 德国的护理市场

德国是世界上社会保险最为发达的国家之一，也是第一个以社会立法形式实施社会保险的国家。1994年，德国颁布了护理保险法，成为继养老保险、医疗保险、事故保险、失业保险四大险种之后的“第五大支柱”险种，对后来日本等国护理保险制度的诞生产生了重要影响。德国长期护理保险与护理服务紧密结合，又给国民保留有可选择的灵活性，民众的费用负担较轻。

2.1 护理保险

德国的护理保险制度采用了强制性社会保险的体制，以全民为保障对象，以现收现付为财务处理方式，在多元自治管理的保险人架构下，以被保险人护理给付组合的自主选择权为核心，在专业独立的护理需求确认机制的协助下，被保险人可以享用多元的护理服务和费用补偿。

依据规定，除官员、法官和职业军人有专门人员负责并承担有关费用外，其余人群必须参加长期护理保险，约75%的中低收入人群必须参加社会机构（护理保险基金会）举办的社会护理保险，其余25%的富裕人群可以选择商业护理保险，但是需要在为其提供商业医疗保险的保险公司中进行选择。投保社会护理保险的人群占总人群的90%，另有10%的民众选择个人商业保险。

德国护理保险按需要护理状况分级给付，给付方式采取提供护理服务和现金补偿两种形式。一般现金给付的额度要低于护理服务的标准，以引导国民选择护理服务。

护理需求的确认、护理的等级、护理计划制定以及服务质量的管控，是健康保险机构中医事鉴定服务部门的职责，而护理给付选择权则是护理需要者，即被保险人的权利。

2.2 护理服务

德国的卫生保健服务体系可以划分为：医疗服务，由普通开业医生和专家提供；护理服务，由家庭护理机构、护理院和日间诊所提供；治疗方法确定的服务，由私人雇用的治疗专家提供。全德有医院2000余家，术后康复医院1000多家，护理医院9000多家，门诊护理站10000多个；每万人拥有床位约70张，医生近50人，形成了非常完善的医疗服务网络。

护理服务共分家庭护理服务和住院护理两部分，包括一般护理和重病、长期患者的护理。对高龄人群还实行附加金制度（供给冬天暖气和部分生活费）、房租补贴制度（补贴房租80%）。护理服务不局限于日常生活护理，还包括医疗护理和精神护理，近年来又增加了心理咨询和治疗等内容，以满足老年人的心理需要。为提高护理服务质量，提出了“三化”标准，即服务标准化、地区联网化和窗口一元化。

为了提高护理管理水平，德国颁布的《护理保险法》，对护理职业提出了更高的要求。德国医院护理管理组织相当严密，医院设立护理院长或护理部主任，只有接受过护理高等教育和管理专业训练的人才有资格担任。

养老护理机构包含老年病医院、老年精神病院、护理院、老人院等，护理院的服务主要是向入住的老年人提供住宿、活动场所和卧床护理服务等。

老年人入住养老护理机构，须经保险机构鉴定。一是核定申请人的护理级别，护理级别分0至3级，0级是收费最低的级别，所收费用中包括护理费、食宿费和维修费；二是核定申请人的收入状况，老人护理院收费标准与申请人应享受保险标准的差价由个人缴纳，如果实际收入在贫困平均线以下的，则由政府按一定比例补给养老院。不同的老人服务机构，护理的价格差别较大。相对而言，私营老人护理院要更舒适、更有服务质量，因此对有支付能力、追求生活质量的老年人更有吸引力，而国有的老人护理院则侧重于承担一定的社会责任。

据德国联邦统计局提供的数字，2006年，享受护理者达181余万人，其中2／3是75岁以上的老年人。在德国，74岁以上的老年人中有23%生活不能自理，需要社会提供护理服务，这些老年人中有72%住在家里，只有28%生活在养老院。

3 日本的护理市场

作为老龄化最严重的国家之一，日本护理服务市场非常发达，护理保障制度与护理服务之间的关联异常紧密。基于解决老年人高医疗费用、高护理费用产生的经济问题，缓和代际矛盾，改善老年生活为目的，其护理保障制度设计科学完备，护理服务周到多样。

3.1 长期护理保险

日本1997年颁布《护理保险法》，2000年4月开始实施长期护理保险计划。作为政府的福利政策内容之一，日本的长期护理保险与养老保险、医疗保险、失业保险共同构成社会保障体系，属于社会保险范围。

护理保险政府为管理主体，将40岁以上的人员都纳入长期护理保险范围内，采用强制保险的方式，按照一定比例缴纳保险费，地方和中央政府负担50%。以65岁为界分为两类被保险人，40—64岁人员负担33%，65岁以上的老人负担17%，在养老金中扣除。

日本的医疗体系由预防、治疗、康复、长期护理（即日本称之为的介护）四部分组成。长期护理服务是集医疗、护理、家政服务为一体，为65岁以上老龄者、40岁以上身体功能障碍者提供社会化服务。

长期护理保险体系，包括强制性的社会保险与商业保险，商业保险是社会保险的补充，护理保险主要采取按需护理状况分级给付护理服务的方式。护理保险金可作为购买生活辅助用具如大小便、人浴时使用物品的费用补助，以及家中装扶手、整平地面等小规模改修的费用补助。还可用于支付部分家居护理看护人员的工资、护理设施的改建费用、护理病房服务的费用、护理用品的租金等。

3.2 护理服务

日本护理保险制度中护理服务的内容十分广泛，主要包括三种类别：（1）机构通所、设施护理服务。包括特别护理安养院、老人保健设施和老人医院等机构的护理。（2）居家护理服务。包括家庭服务、日间服务、痴呆老人集体疗养院服务等，譬如医生、看护人员上门进行访问，接送老人去日间护理设施或保健设施进行康复训练。（3）出借轮椅、特殊床等福利用具服务。

机构通所、设施护理包括护理病房、特别养护老人院和老年保健设施三种类型，三者的医疗性护理程度依次增强。“护理报酬单价”对各项服务每小时的使用费用设定了固定价格，其中10%由使用者个人负担，余下的90%由承保机构支付。服务分四种形式：①全日护理，入住的一般都是护理级的老人，综合状况比较差，护理量大，这些老人将在此度过余生。目前有近万家特别护理院。②短期居住护理，为减轻家属长期护理老人的疲劳和负担，或家属短期外出，由特别养护老人院等福利机构接受需要护理级别较低的老人短期居住，时间一周，老人在这里接受日常生活护理和功能训练等服务。③日间护理，在老年保健设施或医院日间服务中心等处，提供人浴、饮食、接受功能训练等项目的护理服务，为独居者且有一定的自理能力的老人提供护理。服务中心每天派专人上门接送，当天返回，不留宿。④老年痴呆的共同生活护理，将因患痴呆症而需要护理的老人， 集体安排在设置的小型福利设施内， 由专人护理。

在护理方案的选择上，由护理机构配备的护理经理帮助病人和家属选择最合适的服务方案。通常每50个病人配备1个护理经理，病人及其家属有权自由选择和申请更换护理经理。

目前，家庭护理或居家护理的人数超过200万，占护理总人数的75%，费用占比46%；机构护理使用者超过70万，人数占比为25%，费用占比为54%。

4 国外护理市场发展的启示

据资料显示，在挪威、荷兰、丹麦，96%的老人独居，居家养老服务需求巨大。在英国，居家养老服务是老龄产业最活跃的一个因素，价值110亿英镑的居家养老服务产业，多数被大公司控制。这个市场在德国也很强盛，目前有一万多家养老机构为体弱的老人提供居家养老服务，近8年内上升了23%。各种层次和形式的养老护理服务链已经成为国际上社会保障服务的重要支撑，也给商业投资带来巨大利益和商机。

从美国、德国、日本等主要国家护理服务市场发展的经验看，有以下一些特点和启示：

4.1 护理保障体制，社会保障为主、商业保障为辅。发达国家中不少都将护理保险直接纳入社会保障体系，以从制度层面保证这一重要机制的建立和作用发挥。德国以全民强制性保险为基本体制，绝大部分人群必须投保社会保险，少部分人群可以选择投保商业保险代替社会保险；日本则以立法对40岁以上人群采取强制性社会保险，商业保险可以对社会保险予以补充；美国将长期护理保障融入整个国民医疗保障计划之中，并以税收优惠政策推动长期护理保险提供补充保障。

4.2 护理保险标准统一，服务多样。发达国家一般采用行业统一的标准，确定能够获得护理保障和护理服务的等级，按照保险分级给付保险保障，其中德国保障按照四个级别设计，日本细分为八个级别。而在保障方式上主要有三种，即护理服务提供、护理费用报销和定额保险金支付。

4.3 护理服务提供，由非营利性向营利性机构拓展。不同国家护理服务供给主体有所不同，其中日本的护理机构以政府举办为主，对护理设施行业进行限制，但取消了进入居家护理行业的准入限制，鼓励社会力量介入护理服务。德国将原福利机构进行企业转制，要求养老护理机构都实行公司化登记，鼓励社会资本包括保险资本投资养老护理机构。美国积极鼓励社会投资，目前营利性的私立服务机构占到66%。

4.4 护理服务体系，推行服务人员资质认证和规范管理。大多数国家都通过立法加强护理服务人员的资质认证，规范养老护理管理和监管。德国建立了护理质量发展网络体系（DNQF），日本对机构投资者采取一定限制，设立专门机构进行统一管理，建立完善的评价和认定机制等。

4.5 护理服务方式，家庭、社区、机构护理并存。不论从养老护理政策的导向看，还是从市场的实际份额看，社区与家庭护理服务都是养老护理服务的主要市场。同时，机构护理成为护理服务体系的重要支撑。

需要特别强调的是，发达国家建立护理保障体系的共同之处，就是将护理保险与护理服务结合成一体，日本和德国采取了制度设计方法，即保险保障直接给付护理服务，而美国采取的是通过费用报销方式，将护理保险与护理服务关联起来。

[1]]The Health Insurance Association of America, WashingtonDC,Financing Long-Term Care Needs,2002,41.

[2]Mary Jo Gibson and Donald L.Redfoot,Comparing Long-Term Care in Germany and the United States:What Can We Learn from Each Other？Washington,DC:AARP Public Institute,2007,85.

[3]OECD,“Long-term Care for Older People”, OECD Health Project,2005,22-23.

[4]王琪.美国长期护理保险带来的启示[J].现代商业,2009(14):42.

[5]王爽,贾若,王冬萌.美国老年人长期护理保障体系[N].中国财经报,2007-4-13.

[6]仝利民．日本护理保险制度及其对上海的启示[D]．上海:华东师范大学,2008.

[7]谢红,孟开.日本介护保险制度对健全中国老年照顾体系的启示[J].国外医学（社会医学分册）,2005(1).

[8]周琛.德日两国的长期护理保险制度比较及我国LTCI建立构想[J].法制与社会,2007(2).

（本栏目责任编辑：尹 蕾）

The Inspiration of the Development of the Long-Term Care Market in other Contries

Zhiwei Xu, Xiaohong Chen (PICC Health Insurance Company Limited, Beijing, 100032)

The development of Long-Term Care Market in the United States, Germany, Japan and other Countries had the following features : been supported dominately by Social Security system, supplemented by Commercial insurance; having standardized criteria with wide variety of services; been provided from nonprofi tablely to profi tablely ; qualifi ed and standordized,co-exiting with familiy, community service and institution. . The integration of long-term care insurance and long-term care service is the common approach to estabolish the long-term care service system in the developed countries.

overseas, long-term care market, long-term care insurance, long-term care service

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)10-59-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.10.16

2013-3-25

许志伟，中国人民健康保险股份有限公司专家，主要研究方向：寿险、健康保险政策环境和市场状况，战略规划和经营策略。