医保付费总额控制的江西探索

万保根

（江西省社会保险管理中心 南昌 330025）

医保付费总额控制的江西探索

万保根

（江西省社会保险管理中心 南昌 330025）

江西在全省逐步推开医疗保险付费总额控制改革，通过不断提高基金收入和支出预算管理水平，选择适合本地实际的医疗费用支付方式，切实加强监管，收到基金总额控制加强和使用效率提高的良好效果。

预算管理；总额控制；付费方式

近年来，江西引导各级医保经办机构加强基本医疗保险基金预算管理，提高基金收入和支出预算管理水平，鼓励各设区市选择适合本地实际的医疗费用支付方式，初步在全省范围确立了总额控制下的多种付费方式综合运用的支付制度体系，取得了基金总额控制加强和使用效率提高的良好效果。

1 主要做法

1.1 科学预算，总额控制。科学预算包括收入和支出两方面。收入预算方面，不以“征缴多少算多少”，而以“应收多少算多少”，切入点或着力点放在缴费基数的求实上，江西省求实缴费有两招：一是推行“五保合一、统一征缴”等信息化管理手段，二是对缴费基数实行专项稽核，确保应收尽收。据统计，全省11个设区市统筹地区，近年来征缴总额均保持稳中有增态势。2013年与2010年相比，全省职工医保基金征缴总额预计增加321700万元，增长62%。收入预算的过程变成了提升基金征缴精细化管理水准的过程。支出预算方面，每年做好基金支出相关指标的预算和测算，年初根据前三年医疗保险基金实际支付情况，运用调研分析的科学方法，坚持“一准三分析”：摸准参保职工人数，分析其年龄结构变化、政策调整和待遇水平变化、医疗消费水平变化三大因素。在此基础上，留出实际可筹集的统筹基金10%作为调节基金，按照总量控制中的统筹基金支出可支付额度组成科目，分别确定各科目的预算总额，各科目预算总额比例关系根据前三年实际发生的平均比例和政策调整因素确定，实行年度总量控制的统筹基金支出预算管理。

1.2 因地制宜，复合付费。基金总额控制的目标要通过医疗保险付费方式得到落实，在推行基金总额控制的过程中，全省不强求具体付费方式的整齐划一，而是鼓励各地因地制宜，在考虑历史因素的基础上，按照“适合本地的就是最好的”原则，从合理控制费用和基金支出增幅的实际效果出发，让各设区市自主选择与当地医保及卫生管理现状相适应的医保付费方式。南昌市对精神类专科医院实行按床日付费，对少数一级医疗机构实行按服务项目付费，对其他定点医疗机构则由次均定额结算逐渐过渡到按病种分值付费；萍乡市针对医疗费用过快增长，统筹基金面临当期收不抵支风险的形势，果断改变以往定额结算的付费方式，建立了以总额预付为主、按床日付费和按人头付费等多种方式相结合的复合型付费方式；赣州市和吉安市逐步形成了以按人头总额预算制付费方式为主，以服务单元付费及病种付费为辅等多种付费方式并存的复合式结算方式，每年由所有参保人员自主选择一家三级医疗机构为本人定点医疗机构，参保人员除了在本人定点的三级医疗机构住院外，也可以根据自己的需要，自愿选择一、二级医院住院治疗；新余市从以前的按总量控制、次均定额管理结算方式逐渐引入单病种结算方式，现在实行按总量控制、定额管理+单病种结算+年终考核决算方式。目前，江西已在全省范围基本确立总额控制下的多种付费方式综合运用的支付制度体系。

1.3 结余奖励，超支分担。结合选定的付费方式，各地均建立了有效的激励约束机制，将年度总量控制与按月拨付分阶段责任结合起来，防止由于总量控制导致前松后紧，医疗行为出现偏差，影响年度后期参保人员的合理医疗需求。新余市规定，实际医疗支出费用达到或超过定额指标90%-100%时，费用支付额为定额指标的90%；实际医疗支出费用低于定额指标的90%时，费用支付额为实际医疗费的90%，余下费用的10%与医疗服务质量挂钩，年终根据医疗服务考核情况进行结算支付；合理超支部分则按不同比例分担，实际医疗费用超过定额指标10%之内的部分，定点医院承担40%、医保基金承担60%，超过10%-20%的部分定点医院承担60%、医保基金承担40%，超过20%以上部分全部由定点医院承担。萍乡市规定，定点医院年度总额预付金结余时，结余部分结转为医院下年度统筹基金总额；年度总额预付金超支时，对协议规定的费用结算考核指标进行考核，最后根据考核结果结算超支费用，总额超支、考核指标未超，超支金额由医院负担20%、医保基金负担80%，总额超支、考核指标超支且超支金额≤10%时，由医院负担70%、医保基金负担30%，超支金额＞10%时由医院负担80%、医保基金负担20%。

1.4 平等谈判，强化考核。实行总额控制并不意味着将医疗费用控制的全部责任推给定点医疗机构。相反，实行总额控制后各级经办机构更加注重与定点医疗机构进行平等协商谈判。每年第四季度，由各定点医疗机构共同推举的定点医疗机构代表与本设区市范围经办机构代表举行下一年度定点医疗机构医疗服务协议谈判，并在12月1日前就下一年度具体事宜达成协议，平等谈判沟通使得定点医疗机构主动接受医保总额控制。同时，经办机构也更加注重加强对医疗服务全过程的质量考核，将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例等都纳入总额控制协议考核指标体系，年度末由经办机构结合日常管理情况，按照年初与定点医院签订的协议指标、分级管理办法等对定点医疗机构全年医疗服务情况进行年度考核评定，根据考核评定结果统一调剂返还服务质量保证金。

2 主要成效

总额控制的直接目标，一是控制医疗费用的不合理增长，提升基金使用效率；二是保障参保人员的基本医疗需求。这两个目标初步实现。

2.1 定点医院合理控费意识渐强，费用增长趋于合理。2012年，全省11个统筹地区共有各类各级别定点医疗机构3458家。其中，医疗费用控制在总控指标以内的3386家，占98%；超过总控指标的72家，占2%。在超过总控指标的医疗机构中，“双超一大于”（总额超支、考核指标超支，并且超支金额大于10%）的仅有6家，显示费用控制意识总体增强，平均住院床日较实施前缩短了5%，人均住院费用上涨幅度明显降低，医疗费用增长率控制在10%左右，趋于合理。

2.2 强化医疗服务监管，保障参保人员权益。为防范总额控制后定点医院出现推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚假服务量等行为，各地普遍完善了协议考核指标体系，并引进实时监控软件、建立监控队伍，强化医疗服务监管。2012年，全省通过多种方式查出违规定点医疗机构127家，查出欺诈等违规金额527万元，追回498万元，保证了基金安全和参保人员的合理医疗需求，减轻了个人负担，参保人员个人自负率控制在30%以内。

3 体会及思考

3.1 科学稳妥推进，建立与总额控制相适应的复合式支付体系。

总额控制是对医保基金管理提出的目标、原则与要求，并非付费方式，它需要和付费方式结合才能实现，但基于临床病种和诊疗手段的多样性、复杂性，目前还没有一种付费方式能够完全覆盖所有医疗费用结算，应遵循“保险风险”和“绩效风险”共同承担的原则，做到有选择地逐步推进总额控制下的付费方式改革。一是探索试行单病种限额付费，鼓励各地选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术规范、质量可控且费用稳定的常见病、多发病种先行试点，再逐步扩展；二是逐步扩大按人头付费试点范围。在居民医保门诊统筹的基础上，将按人头付费拓宽到基层医疗机构家庭病床服务、职工医保门诊统筹等方面；三是探索将门诊日间手术费用纳入医保统筹基金支付范围，报销比例较住院报销高5%左右，有效缩短住院床日，降低医疗总费用。最终，形成总额预算控制下以预付制为主体的混合式支付制度，并适时引入按质量付费，增强总额控制的激励效果。

3.2 完善协议管理，加强实时监控，将考核结果与医保付费挂钩。

总额控制使医疗服务供方相应承担了一定的医疗费用风险，但供方既可以通过提高绩效来控制风险和成本，也可以通过降低服务质量来控制风险和成本。因此，开展医保付费总额控制需要进一步完善监管措施，通过监控医疗服务质量的变化，促使供方通过提升绩效而非降低质量来控制风险，避免参保患者利益受损。一是在实行日常监管的基础上，加强医疗服务过程和效果的数据收集整理，量化医保监管；二是健全定点医疗机构医疗服务质量考核体系，将日常考核和年度考核结果与医保实际付费和年度医保付费总量进行“双挂钩”，使质量考核成为医保付费的主要依据；三是建立医疗机构医务人员医疗保险服务诚信考核制度，将医保对医疗服务的监管延伸到医务人员医疗行为；四是建立医疗信息公开制度，增强群众的知情权和选择权，引导医疗机构和广大人民群众积极支持和主动参与控制费用不合理增长，为推行改革营造良好的舆论氛围。

3.3 突破体制障碍，建立健全医保付费谈判机制。医保谈判本身是一种市场行为，必须建立在谈判双方主体相对独立、责权利对等的基础上。而在现行体制下，医保经办机构和占绝大多数的公立定点医院都是政府所属的事业单位，一旦付费业务谈判进入实质性角力阶段，必然涉及双方主管部门甚至政府分管领导的行政干预，如果谈判不成，医保经办机构也很难有其他选择。因此，各级人力资源社会保障部门要加大医疗保险付费改革的宣传力度，使党政主要领导理解医保付费改革在医改中的核心意义，支持协商谈判，提升经办机构介入医疗费用全过程的能力，建立经办机构独立谈判的机制，使医保付费协议谈判产生实际效应。

[1]人力资源社会保障部,财政部,卫生部.关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见（人社部发[2012]70号）[Z].2012.

[2]郭文博,张晶,陈健伟,等.医保费用“总额与指标双控制”支付方式的实施效果与启示[J].卫生经济研究,2011,285(3):32-34.

[3]郑树忠.上海医保总额预算管理的实践探索[J].中国医疗保险,2013,54(3):24-26.

The Exploration of Gross Payment Control in Medical Insurance Expenditure in Jiangxi

Baogen Wan (The Social Insurance Management Centre of Jiangxi Province, Nanchang, 330025)

The gross payment control has been implemented gradually across Jiangxi province. Throngh improving the ability to manage insurance revenue and budget of expenditure, the appropriate way to pay for medical service has been proposed. With careful supervising, the expenditure of the insurance fund has been under control and utlization of the fund has been improved.

budget management, gross payment control, methods of payment

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)10-41-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.10.9

2013-9-22

万保根，江西省社会保险管理中心副主任，主要研究方向：社会保险管理。