甲状腺手术术式演变进展

2013-01-30伍盛华

中国药物经济学 2013年9期

伍盛华

甲状腺手术术式演变进展

伍盛华

甲状腺手术；术式演变；进展

甲状腺是临床中比较常见的疾病之一，而在内分泌系统中，该疾病的发病率为居于首位水平，要彻底的治疗该疾病需借助于外科手术。对于该疾病的治疗，为保证患者的生命健康，需要对疾病进行正确的诊断，并且根据诊断结果，采取合理、针对性强的手术方式进行治疗，可有效减少各种并发症出现的概率[1]。对于甲状腺疾病的治疗水平以及重视的程度是衡量一个国家形象的标志之一。

1 概述

甲状腺的疾病主要的分为内科和外科类型。内科治疗的疾病主要有甲状腺功能亢进以及各种甲状腺的炎症等。外科的类型主要有甲状腺肿以及甲状腺肿瘤[2]。目前对与甲状腺的治疗，我国正在努力探讨比较高效的方法。甲状腺发病的类型和种类繁多，并且，近几年发病率呈现着逐渐升高的趋势，一般在临床上，主要采取药物治疗或是碘131的方式进行治疗，而外科手术是目前较常见且可靠的方式之一，目前出现各种术式的名称令人眼花缭乱，甚至出现了甲状腺探查术、甲状腺单叶全切术等。要知道单叶单侧无法全切，因此对甲状腺手术的术式及其进行甄别，并且对其演变过程进行分析就显得尤其重要，其不仅可有效提高甲状腺手术的治疗效果和医院声誉，还可以让患者更加科学的了解甲状腺有关知识，为配合甲状腺的治疗并且建立对抗甲状腺疾病的信心都有很大的帮助[3]。

2 规范的甲状腺术式进展

根据2009年版本的分化型甲状腺癌指南，其明确指出规范甲状腺术式主要有三种，甲状腺单叶切除术可包括或不包括峡部（LT）、甲状腺全切除术（TT）、甲状腺近全切除术（NTT）。

2.1 甲状腺的单叶切除术采取甲状腺单叶切除手术患者应该满足的情况为肿瘤较小，直径小于1cm，并且只有单个的癌症结节，肿瘤位于甲状腺内、并且无淋巴结转移，属于低风险的肿瘤患者。该方案主要的特点就是技术要求比较低，手术风险较小，可保留了一侧甲状腺，因此在手术后，甲状腺以及甲状旁腺的代偿功能都比较正常，不会引起很严重的并发症患者不用终生服用含有甲状腺的素片以及钙片[4]。该术式中，比较常见高分化甲状腺手术方式有一个侧叶来全切除术；一个侧叶的全切除术；一个侧叶的全切除术＋中央纸质颈淋巴结的清扫手术；一个侧叶全切除术＋同一侧的颈淋巴结清扫术；双侧的叶次全切切除术；一个侧叶的全切除术＋对侧叶的次全切除术；一个侧叶的全切除术＋对侧叶的次全切＋中央组织的颈部淋巴结清扫术；一个侧叶的全切除术＋对侧叶的次全切除术＋一侧思维颈部淋巴结清扫术；一个侧叶的全切除术＋对侧叶的次全切除术＋双侧的颈部淋巴结清扫术等方式[5]。

2.2 甲状腺的全切除手术甲状腺全切除术是指将一个侧叶的甲状腺全部切除，而并不是将两个侧叶的甲状腺全部切除。一般保留相对一侧的全部或部分甲状腺组织，从而维持甲状腺所需要的生理功能[6]。该方式适用于一个侧叶多发性甲状腺瘤，占据着一个侧叶的巨大腺瘤或是囊肿，从而使得正常甲状腺组织的结构失去等；比较小的孤立性结节，并且经过病理性证实为原位癌。目前该术式可以采用的主要范式有甲状腺全切除手术＋中央的组织颈部淋巴结清扫术；甲状腺全切除手术＋一侧的颈部淋巴结清扫术；甲状腺全切除术＋双侧的颈部淋巴结清扫术等[7]。

2.3 甲状腺的近切除术甲状腺的近切除术主要指切除大部分通过肉眼可以看见的甲状腺组织，而仅暴露少量的、附着在环甲肌周围的小于1g的甲状腺组织[8]。其疗效与甲状腺的全切除术一样，都不会对碘131的治疗以及长期的精确监控、随访产生很大影响。而所出现的甲状腺的次全切除术指的是所保留的甲状腺的组织大于1g，而这样的治疗方法是不适用于治疗甲状腺癌症的。因为甲状腺的次全切除的手术通过保留比较多的后背侧的腺体以及被膜等避免在手术中保留甲状旁腺以及显露喉返神经时候所需要的技能性的要求。而带来后果是残留部分甲状腺体会出现复发的情况[9]。更加重要的是会影响手术之后通过观察甲状腺乳头癌以及滤泡等癌症和肿瘤标志物等对患者进行长期监控和随访，和后续通过碘 131的方式对患者来进行治疗。根据甲状腺解剖学的特点，甲状腺的近全切除术改变了传统的手术术式的操作盲目性，且将操作变得更加的清晰化更加解剖化等，则避免了对喉返神经及甲状旁腺的损害，可以明显的减少出血的概率，较大降低大出血或血肿带来的呼吸抑制等手术风险。

2.4 腔镜辅助下的甲状腺切除术甲状腺疾病的高发人群为女性，并且采用传统方式进行甲状腺手术会使患者颈部留下手术疤痕，并且在切断了皮神经之后会导致术后患者的颈部出现不适感以及异常感等，会给爱美女性带来巨大的心理负担，因此，现在手术对患者美容提出了更高的要求。而腔镜治疗方式是目前疗效较好治疗甲状腺的方式。

最近几年，随着腔镜手术的发展和进步，为腔镜技术应用于甲状腺疾病治疗提供了很好的技术基础。于1996年世界上报道了第1例患者通过腔镜的技术来对甲状旁腺进行了大部分的切除术，1997年，报道了世界上第1例通过腔镜手术来进行的甲状腺腺叶的切除手术，该手术产生了较好美容效果，之后在全世界范围内开展了腔镜行使甲状腺手术的探讨和研究[10]。由于颈部的间隙比较小，因此在进行手术时，空间也就较小，在进行操作以及止血时存在很大困难。而2001年6月仇明学者完成了我国的第1例用腔镜技术完成的甲状腺切除手术。此后，腔镜手术治疗甲状腺在我国得到了快速的发展。目前为止，我国通过腔镜技术成功进行的甲状腺手术达到了3000多例[11]。

2.5 Miccoli 术式而由1998年开始得到关注的腔镜辅助小切口甲状腺手术，也被称做Miccoli术式，该方式的主要特点是美容的微创手术，在腔镜的辅助下完成小切口的甲状腺手术其（全称为Minimally invasive video-assisted thyroidectomy,MIVAT）[14]。该手术术式主要类型包括单侧的侧叶部分切除手术、双侧的腺叶全切除手术以及中央的组织淋巴结清扫术等。该疾病的适应症为甲状腺的结节直径要小于3cm，对碘131方式进行治疗有禁忌的Grave’s患者，但要求甲状腺要小于20ml，无甲状腺炎症病史、颈部未手术或是放射史并且是低危的甲状腺乳头状癌症患者[13]。在行使微创的腔镜下小切口甲状腺切除手术时，一般在胸骨部分切迹的上方2cm左右的地方切一条长度大约为 1.5～2.5cm 的水品切口，内镜以及手术所用的器械都是从这个切口放置。Miccoli等的总结出一般的行驶腔镜下甲状腺切除术的平均时间为32.5min，时间间隔在20～120min；双侧腺叶的全切除术平均时间为 44.2min，间隔时长为30～130min；双侧腺叶全切除术加上中央组织淋巴结清扫术的平均时间为57min，时间间隔上与传统治疗方式无明显的差别[14]。

3 总结

在跨学科的发展及各种先进技术引进下，甲状腺治疗技巧也在不断的发展。采取手术治疗方法对于甲状腺具有很好的疗效，特别是对于良性肿瘤，可对其进行根治，并且减少复发的概率[15]。手术过程中采用小切口的方式进行治疗可实现皮内缝合，并且不影响患者的外观，从而容易被接受[16]。并且手术的过程剪短，而对手术过程的高要求使在进行操作时需要精细化的进行操作，以此可有效减少各种并发症出现的概率。手术过程中需要注意问题主要有避免手术过程中以及后续的出血、预防器官的软化喉返神经的损伤、对甲状旁腺进行保护以及防止疾病的复发等[17]。由于甲状腺临近颈部，因此其操作过程会出现很多并发症，与其相关联几种手术的术式就包括解剖临近喉返神经术式、精细化被膜解剖的术式以及保留甲状腺的后背膜术式的方式等[18]。

总之，甲状腺的手术规范术式为三种类型，而其方法却在不断的发展变化，为寻找更加高效的治疗方式，还需要医学工作者进行积极的探索。

[1] 华沪玮,芩钧华,范慧光,等.颈部无疤痕腔镜甲状腺切除术的手术要点[J].现代临床医学生物工程学杂志,2010,8(5)：350-352.

[2] 池畔,林惠铭.免气体锁骨下径路腔镜甲状腺切除术探讨[J].腹腔镜外科杂志,2009,10(1)：16-17.

[3] 王存川,吴东波,陈鋆,等.150例经乳晕入路的腔镜甲状腺切除术临床研究[J].中国内镜杂志,2013,9(11)：50-52.

[4] 仇明,丁尔迅,江道振,等.颈部无瘢痕内镜甲状腺腺瘤切除术1例[J].中华普通外科杂志,2012,17(2)：127.

[5] 王存川,胡友主,陈鋆.经腋窝乳晕入路腔镜甲状腺切除术3例报告[J].中国内镜杂志,2010,10(11)：107.

[6] 朱维维,吴汝舟.实用外科手术学[M].北京：人民卫生出版社,1997：208.

[7] 张为龙,钟世镇.临床解剖学丛书头颈部分册[M].北京：人民卫生出版社,1996：356-357.

[8] 贾宝庆,孔庆龙.分化型甲状腺癌的外科治疗的疗效观察[J].医学综述,2008,14(17)：2703-2704.

[9] 林存海,隋艳安.甲状腺次全切 41例临床分析[J].国民康医学,2010,21(10)：1222.

[10] 杨映弘,吴艳军,蔺原,等.腔镜与传统开放甲状腺切除术的比较[J].中国微创外科杂志,2011(02).

[11] 陆锦俊,龚卫东,支巧明.腔镜技术在甲状腺疾病外科治疗中的运用[J].中华腔镜外科杂志(电子版),2011(04).