心血管内科临床药师药学监护切入点

黄昌日

心血管内科临床药师药学监护切入点

黄昌日

目的心血管内科临床药师在参与临床工作实践中寻找药学监护服务的切入点及着力点。方法临床药师应用药学专业特长，结合心血管内科临床路径、思维及临床工作实践开展临床药学服务。结果与结论心血管内科临床药师应熟悉心血管内科专科特点，可先从患者入手开展用药监护与教育，提高患者的依从性；也可从非本专科用药、药物与药物、药物与食物间相互作用；从剂型与疗效、体内药代动力学、药剂学、药物化学等方面入手、开展抗菌药物合理应用。

心血管内科；临床药师；药学监护；切入点

药学监护（Pharmaceutical care,PC）是近年来国内外医院药学领域的热门话题，是以合理用药为核心内容的医院实施医疗防治工作的重要一环，也是新医改背景下药剂科工作模式改革的一个重要方向。心血管内科住院患者通常年龄大、合并症多、病情变化多，用药方案应个体化，临床药师在该科从事临床药学工作进行药学监护，应发挥药学专业特长，还要了解医学知识、临床路径，同时具备临床思维并副入人文关怀，才能在医疗团队中发挥药师特有的作用。心血管系统治疗药物具有广泛的适应症和不良反应，而且相互渗透，药物治疗局限性受各种因素影响等特点。笔者从心血管内科专科特点，探索临床药师在心血管内科药学监护的切入点，指导患者合理用药，提高依从性，协助医生制订和优化药物治疗方案提供理论依据。

1 心血管内科专科特点及临床药师应具备的素质

心血管内科从其专科特点来看合并症较多，疾病的风险性较高，病情变化多、快，轻者无症状，重者可致命。药物的使用特点为药物之间及药物与食物间相互作用较多，治疗窗窄等特点。临床医生对药物的作用机制及药理毒理掌握的极为熟练且经验用药也较多。因此作为新型的岗位——临床药师来讲应熟练掌握药学专业知识，重视个体化用药和药学角度的人文关怀。临床药师应侧重于药物的药效学、药代学、药物-药物、药物-食物的相互作用、血药浓度监测、不良反应监测等方面入手发挥自己的长处。

2 心血管内科临床药师药学工作切入点、着力点

结合心血管内科专科特点，在心血管内科疗区开展临床药学工作既是挑战，同时也是实现药师自身价值的一个平台和机遇，笔者认为临床药师切入临床可以开展工作可从以下几个方面参与药物治疗和药学监护。

2.1 从患者用药教育入手因药学专业人员的专业特性和历史背景，脱离临床时间较长，因此切入药师首选应从患者入手，指导患者用药，做到个体化用药，合理用药，提高用药的安全性、有效性、依从性，因为心血管内科患者慢性疾病较多，服药时间长，合并症多，联合用药多且每种药物用药目的不同，其剂型、剂量的选择随之不同。如ACEI类药物用于血压正常的患者主要是具有预防心肌重塑的作用；他汀类药物用于血脂正常的冠心病为主要有稳定斑块、控制动脉粥样硬化进展的作用；β受体阻滞剂用于血压正常的冠心病、心率失常患者主要为减慢心率、降低心肌耗氧量、预防猝死为目的。因此，给予患者用药教育时要结合患者病情，详细说明用药目的，提高患者的依从性。

2.2 非本专科疾病治疗药物入手心血管内科临床医生虽对本专科疾病药物使用掌握较娴熟，但对于本、专科以外的药物知识尚未深入研究。因此，作为心血管内科临床药师除了掌握心内科常用药物的药用机理、注意事项等之外还要学习掌握其它专科疾病的治疗药物选用，如抗肿瘤、抗凝、内分泌治疗药物、肠内肠外营养、特殊人群用药等，给予医生优化药物治疗方案提出合理的建议，可更好发挥专业特长发挥临床药师的参谋作用。

2.3 药物的不良反应、禁忌症、相互作用入手心血管内科患者多种疾病并存，且特殊人群较多需要联合应用多种药物，导致联合用药常规化和普遍化。由于专业特点和工作性质，医生更加侧重于临床诊断和治疗药物的选择，虽然医生熟知药物的适应证和使用方法，但对药物的结构特点、药效学、药动学等知识疏于了解，从而易忽略临床潜在的药物相互作用。而这些恰好是临床药师的专长，如严重贫血患者禁用硝酸酯类药物，临床医生对其具体机制不了解，因此咨询药师，临床药师利用其专业特长从药物化学角度讲解硝酸酯类药物特别是硝酸甘油使亚铁离子转化为高铁离子从而使血红蛋白携氧能力下降加重心绞痛。因此临床药师应发挥药学专业特长、药学专业知识与临床有效结合为减少不良反应，增加疗效，达到合理化用药目的。

2.4 中药注射剂的配伍随着日趋激烈的医药市场竞争，心血管内科使用的中药注射剂品种也越来越多，由于其稳定性差，成分比较复杂，有关中药注射剂不良反应的报道也日趋增多，如过敏反应、热原样反应等。临床药师建议谨慎联合用药，如确需联合使用时，应谨慎考虑中药注射剂的间隔时间及药物相互作用等问题。两种以上中药注射剂联合使用，应遵循主治功效互补及增效减毒原则，符合中医传统配伍理论的要求，无配伍禁忌。需同时使用两种或以上中药注射剂，严禁混合配伍，应分开使用。除有特殊说明，中药注射剂不宜两个或以上品种同时共用一条通道。

总之心血管内科临床药师切入临床时可从患者的用药教育、护士用药指导致医生的用药参谋，如有临床疑难用药问题可查阅国际国内前沿文献，积极地和医生讨论分析，以新医改为契机迎难而上，积极探索，不断摸索，积极发挥临床治疗团队当中的作用。

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