限制性液体复苏在院前急救创伤非控制出血性休克中的应用

潘爱珍

限制性液体复苏在院前急救创伤非控制出血性休克中的应用

潘爱珍

目的探讨限制性液体复苏在院前抢救创伤非控制出血性休克治疗效果。方法回顾性分析我院2010年1月～2012年1月采用限制性液体复苏对105例创伤非控制出血性休克患者进行院前抢救的临床资料。结果院前急救采用限制性液体复苏，并延续院内复苏，死亡率低为16.2%（17例）。结论采用限制性液体复苏能减少并发症的发生，降低病死率，适用于临床救治。

限制性液体复苏；院前急救；创伤非控制出血性休克

随着社会的快速发展，各种创伤呈逐年上升趋势，如坠落伤、挤压伤、交通伤、枪伤、地震等，严重威胁着人类的生命健康，研究表明，创伤导致的休克以非控制出血性休克为主，它可以在极短的时间内造成机体有效循环血量锐减，器官组织灌注不足，从而进一步引发严重的全身性伤害。2010年1月～2012年1月我院急救中心采用限制性液体复苏进行院前急救，现将治疗情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料我院2010年1月～2012年1月采用限制性液体复苏救治创伤非控制出血性休克 105例，其中男63例，女42例，年龄2～77岁，平均35.4岁，致伤原因：交通伤55例，坠落伤18例，挤压伤8例，尖锐伤14例，其它10例，受伤时间10min～3h，平均时间45min。

1.2 救治方法快速病情评估，现场院前救治，并延续院内复苏期（止血控制期）救治。

1.2.1 病情评估根据病史、症状、体征、损伤部位、出血量估计，及时对病情做出评估。

1.2.2 院前救治措施

1.2.2.1 常规抢救保持呼吸道通畅、吸养、包扎止血、固定、镇痛，必要时气管插管、心肺复苏等。

1.2.2.2 液体复苏建立静脉通道，采用限制性液体复苏，予先以静脉输注晶体液平衡盐，后胶体液羟乙基淀粉，一般前30min内输入液体500ml左右，维持血压在60～80mmHg。晶：胶=2～3：1。

2 结果

105例严重患者经过限制性液体复苏及尽快转到相关科室进一步院内复苏，死亡率为16.2%（17例），其中死亡原因为脑疝11例，ARDS 4例，急性肾功能衰竭2例。

3 讨论

传统的观念认为，抢救创伤性休克的原则是以早期液体复苏提升血压，维持组织灌注，预防休克及并发症发生，被称为充分液体复苏或积极液体复苏，但大量的实验和临床研究结果对传统液体复苏提出了质疑[1]，认为在活动性出血控制前，即刻、大量的液体复苏会引起血液稀释，加重酸中毒，使各组织器官氧供减少，严重扰乱机体内环境，使已形成的凝血块脱落，出血量增加，致使复苏早期的病死率增高。由于易引起组织水肿及高氯代谢性酸中毒，加重患者缺血再灌注损伤与凝血功能障碍，增加并发ARDS、SIRS与MOF的风险，易导致“死亡三角”的出现（持续出血、血液稀释、体温下降）。

限制性液体复苏又称延迟性液体复苏或低血压性液体复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤出血性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个能有效保障重要器官血供的较低水平范围内，从而减少再出血，直至彻底止血。通过液体复苏，适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境，以利于改善休克期的组织灌注和氧供。是一种较新的理论，在临床实践中应用已非常广泛，适用于出血未控制的创伤出血性休克患者[2]，尤其是胸膜贯通伤、穿透伤患者，最适用于不伴有其它并发症的年轻患者。复苏时收缩血压维持在80～85mmHg。

限制性液体复苏常用的液体为晶体和胶体。晶体分等渗液和高渗液，等渗液中常用生理盐水和平衡液，但一般认为，大量使用生理盐水会引起高氯性酸中毒及稀释性凝血障碍等，平衡液较生理盐水能更好地改善失血性休克后的肾血流灌注，预防高氯血症，恢复酸碱平衡，适合于早期液体复苏。有学者指出[3]，高渗盐溶液是有效的血容量扩张剂，能改善和维持MAP，增加心排出量，对于院前急救合并失血性休克的患者，既起到液体复苏的作用，又可以降低颅内压。合并颅脑损伤的严重失血性患者，有学者[4]推荐使用高渗盐溶液，其在恢复血容量的同时减轻脑水肿，降低颅内压，从而保护脑功能。但亦有学者提出对于颅脑损伤的多发伤患者，需立即外科手术及影像检查。合并肺损伤的严重失血性休克患者，高渗盐复苏可减轻肺损伤，改善氧合，保护肺功能，改善肺换气，复苏时注意输入速度与输入量。胶体液分为天然胶体和人工胶体，天然胶体为血液制品，人工胶体使用较多的有羟乙基淀粉、右旋糖酐等，一般认为，胶体液不应过早使用，容易使细胞内液转移到细胞外，影响细胞功能，大量胶体液会使组织液过度丢失，且有出血倾向。单纯的晶体液或胶体液都不能满足液体复苏的要求，两者常联合应用，在实际情况中应根据病情需要，权衡利弊，合理搭配晶胶比例，通常晶：胶=2～3：1。

限制性液体复苏液体输入路径临床上一般采用大口径的静脉导管，便于快速急救和复苏监测，院前急救时常采用18-20号静脉留置针。

由于对限制性液体复苏的使用一直处于研究中，使用时与临床适用条件、复苏液体选择、液体输注速度、血压控制水平、低压持续时间、复苏监测指标及评价标准等问题一直在探讨，目前没有统一的复苏指南，在院前救治活动过程中，应根据实际情况，灵活运用，选择最佳的方案和取得最好的效果，挽救患者的生命。

[1] 郑伟华,汪新良,徐华,等.限制性液体复苏治疗与积极液体复苏救治创伤失血性休克的效果比较[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2007,2(9)：533-535.

[2]Robin D Berry.Management of shock in trauma[J].Trauma, 2008,9(9)：390-393.

[3] 刘完宝,刘剑,乔着意,等.高渗盐水抢救颅脑损伤所致急性颅内高压的临床研究[J].中国急救医学,2011,31(9)：777-780.

[4] 程峰,王振杰.高渗盐抗失血性休克机制的研究进展[J].中国急救医学,2012,32(5)：458-461.

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1673-5846(2013)09-0133-02

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