新农合定点医疗机构监管现状分析——以承德市为例

杨泽宇

（兰州大学政治与行政学院 兰州 730000）

1 基本情况

承德市辖8 县3 区，人口271万，其中农业人口占72%。到2012年底，260.7万农业人口参加新型农村合作医疗，参合率96%。2013年，各级财政为每个参合农民补助280元，个人缴费60元，筹资总额每人合计340元。河北省卫生厅确定2013年全省开展新农合精细化管理年活动，政策范围内住院补偿比达到75%，实际补偿比例力争达到60%，县、乡两级住院补偿比例达到60%和75%，最高支付限额达到9万元。2012年底，全市有新农合定点医疗机构2452家。

2 监管现状

承德市对新农合定点医疗机构监管分为医疗机构自我监管和相关部门监管。

2.1 自我监管

定点医疗机构的自我监管主体是具备自我监督管理能力的大型综合医院。监管内容与范围主要有以下几项：

2.1.1 入院基础自我监管。主要包括审查患者信息是否真实有效、电脑登记和信息平台的录入是否准确，建立患者登记表、开具新农合专用诊断书等。如市中心医院规定：新农合患者入院时要预付住院押金。住院部在为新农合患者办理住院登记手续时，应索要并审核其合作医疗证、身份证、转诊审批单，根据提供的信息，审查证件是否真实有效，是否与住院通知单和病例首页相一致。医院新农合办公室于患者入院后的第二个工作日到住院部抄写前一日证件不齐全的住院患者信息资料，进行登记。医院内部监管的具体措施为：患者入院时出示的相关证件由医院备份；临床主管医生核对患者身份，严格执行国家物价政策和医疗收费标准；设立新农合专用诊断书，由新农合办公室统一保管；患者不得中途办理结账，特殊情况必须经主管院长同意并在新农合办公室备案。

2.1.2 医疗项目自我监管。为了规范医疗项目，在严格执行河北省有关规定的基础上，可结合本医院医疗条件进行规定。如承德市中心医院规定：使用贵重药品，进行CT 等大型检查时，必须事先征得新农合患者及其家属同意，并在病历上签字。CT、MIR、冠脉造影阳性率要达到80%以上；控制药品收入占业务总收入的比例，规定三级医院﹤45%。

2.1.3 出院结算自我监管。三级甲等医院实行出院即报，即患者持相关凭证可在医院出院窗口办理报销事宜，无需经过县区的新农合管理中心。三级甲等医院的新农合办公室与各县区新农合管理中心、各级卫生监督部门建立了完善的网络平台。患者住院期间，其电子档案在网络平台可以查阅，患者接受的各种治疗及费用一目了然。医院新农合办公室定期组织人力对网络平台及报销凭证进行监督抽查，并配合卫生监管部门做好普查工作。患者出院后，医院对患者的资料进行整理审核，定期向各县区新农合管理中心传送出院即报资料。

2.2 外部监管

外部监管包括县区新农合管理中心对本县区定点医疗机构进行定期检查，通过百分制考评对定点医疗机构的医疗服务质量进行评价，根据得分多少确定为优、良、一般、差四档。对“差”的给予黄牌警告，通报批评，限期整改。限期整改后再次考核评价，仍为“差”的，取消新农合定点医疗机构资格。通过多年持续的监管和考评，定点医疗机构的服务规范化水平逐步提高，优良率持续上升，“差”的逐年减少，2012年仅有两家乡级民营定点医疗机构因违规被取消定点资格。

规范转诊行为，控制患者向高级别医疗机构转诊，是区县新农合管理中心监控的重点之一，提出2013年的转诊率控制在10%以内。采取的措施主要是，对有转诊需求的患者，县区管理中心聘请医疗专家进行会诊，并开具转诊审批单进行逐级转诊。此举因具有权威性和科学性，既保证了重病患者的转诊需求，又规范了就医和转诊行为，医、患、管三方都满意。

3 两点思考

3.1 监控与政策宣传有机结合

调研中发现多次因对政策缺乏了解而导致的医患矛盾。比较突出的还是转诊，尽管采取专家会诊措施后有所缓解，但仍然是矛盾的多发点。当患者的转诊要求得不到满足时，医务人员又缺乏必要的政策解释，容易产生误会，进而上升为医患矛盾和管理者与患者的矛盾。因此，亟待把监管与政策宣传结合起来，让参合农民知政策、懂政策、用政策规范自己的言行。农民学习新农合常识和政策的机会较少，其高度分散的特点又不适合组织集中学习，这就要求管理部门探索适合农民的政策普及形式，如编印新农合政策问答手册，免费向农民发放，方便其带回家阅读。管理部门还可以在定点医院设立政策咨询点，使之成为“政策课堂”，向就医的农民进行现场宣传。据调查，96%的农民只有看病时才关心政策，管理部门应该抓住农民就医的时机，满足他们的咨询需求，提升宣传效果。

3.2 内部监控与外部监控有机结合

监控，其着力点在于发现问题、纠正违规，规范行为。从这个意义上，仅有内部监控是不够的，寄希望于定点医疗机构主动揭露自身存在的大处方、大检查等违规问题，在以药养医的弊端还存在的情况下比较难，因此，外部监控不可或缺。同时，规范医疗服务行为，充分发挥新农合基金的使用效率，又离不开医疗机构主动加强内部管理和监控。特别是在新农合的信息化管理水平还不高和管理人员不足的情况下，尤其要发挥医疗机构自我管理、自我监控的积极性。当新农合管理机构和医疗机构形成同向发力的正能量时，监管才能收到事半功倍的效果。从承德的情况看，三甲医院的内部监控措施比较完善，其他医疗机构还是个弱项，如何把弱项变为强项，值得研究实现途径。同时，对三甲医院也不可因其有了自我监控措施而忽视外部监控。

[1] 河北省卫生厅.河北省新型农村合作医疗省、市、县级定点医疗机构考核评价指标（试行）(冀卫农基[2009]17号)[Z].2009.

[2] 承德市中心医院.承德市中心医院新型农村合作医疗管理办法（试行）(承市医字[2011]13号)[Z].2011.