宁夏城乡医保整合彰显经办管理效率

孙晓军 包慧军 张 博

（宁夏社会保险事业管理局 银川 750001）

1 统筹城乡居民医保的实践

2009年末，宁夏回族自治区以统筹城乡发展和实施新医改为契机，决定将新型农村合作医疗管理职能由卫生系统划转到人社系统。2010年2月，圆满完成全区22个县（市、区）新农合行政、经办管理职能和新农合基金及财务资产的移交接管工作。2010年10月，将城镇居民医保与新农合制度进行整合，建立了统一的城乡居民医保制度。至此，全区实现了城乡居民医保政策、行政管理、经办服务、信息系统的一体化运行，为制度的可持续创造了高效优质的经办管理体制和运行机制。

2 经办管理效率的五方面表现

检验经办管理效率的根本标准是制度的可持续性；核心标准是“四性一率”，即制度的公平性、普遍性、互通性、基金的共济性和使用效率；具体标准是参保人员的可得性或便捷程度。整合后的宁夏城乡居民医保，在根本标准、核心标准和具体标准上，凸显一体化的经办管理优势。

2.1 实现城乡互通，制度的公平性显著增强

整合前，城乡分设的制度壁垒将农民与市民完全分开，农民再有钱也难以参加城镇居民医保。整合后，不再按城乡身份参保缴费，而是按缴费多少享受相应的待遇。全区实行统一的“一制三档”模式：在统一的城乡居民医保制度下，制度启动之初，一档个人缴费30元/年，与原新农合缴费标准持平，利于平稳过渡；二档个人缴费170元/年，略低于原城镇居民医保缴费标准，也是为了实现平稳过渡；三档个人缴费300元/年，主要为重病、慢病和经济条件好的居民设计；城乡未成年人和大中专学生一律按一档缴费，享受二档的待遇。城镇成年居民可自愿选择二档、三档缴费，农村居民根据自身承受能力自愿选择一档、二档、三档缴费，多缴多享受。“一制三档”彻底打破了城乡界限，消除了城乡差别，深受城乡居民的欢迎。一位农民说得好：“我衷心拥护‘一制三档’，实质是拥护城乡公平。这比报销多少医疗费更有意义。”

2.2 管理精细化，制度的普遍性显著增强

经办管理资源整合，各市县只设一个经办机构。按照精细化管理的要求，细化“三个统一”：一是统一经办流程。出台了共12 章53 条的城乡居民医保经办服务规程，对参保登记、人员信息、收费票据、待遇审核、目录管理、待遇支付等全过程经办业务实行规范操作。二是建立统一的目标考核责任制，强调应保尽保。发挥地方政府的组织协调作用，按照应保尽保的目标要求，层层分解任务，对城乡医保扩面实行目标责任管理。三是统一经办管理考核标准，促进经办机构内部管理。“三个统一”再加上统一的信息系统，为经办管理的精确化、精细化提供了制度、机制和技术保障。整合前，因城乡管理分离和人员流动而造成的重复参保、中断参保、遗漏参保等难点转化为亮点。全区城乡居民参保人数和参保率年年稳中有升，2012年底达到455万人，参保率一直稳定在95%以上。与整合前相比提高了2个百分点以上，基本实现应保尽保，制度的普遍性得到充分体现。

2.3 着力强基层，制度的便捷性显著增强

自治区强基层有两个突出特点：一是举措量化，看得见，摸得着。每年筹集专项资金加大街道、社区、乡镇民生服务中心建设投入，并建立了相应的经费和人员保障机制：按参保人数每人每年1-3元的标准安排补助经费，按3万人以上的乡镇（街道）民生服务中心配备4人，3万人以下的乡镇（街道）配备3人的标准配备基层社会保障专职工作人员。二是由上向下推进。自治区政府将基层社保工作人员配备列入对五个地级市年度效能考核任务，要求各市妥善解决基层经办服务机构经费不足和基础设施薄弱的问题，将医保经办管理服务体系延伸到乡镇、村，为农民参保缴费提供便捷通道。目前全区已建成基层民生服务中心248个，配备专职工作人员720 余人。

2.4 统一信息系统，制度的易得性空前增强

将医保信息系统建设作为社会保障一卡通工程的组成部分，高起点建设统一的医保信息系统。一是2009年11月在全区推行搭载金融功能的社会保障卡。到今年6月底，社保卡发放500.5万张。二是建成自治区数据中心，实现医保数据集中管理，构建区、市、县、乡（镇）、村五级网络。2012年底前，市、县、乡三级网络联通率达到100%，村卫生室联网率达到34%,2013年底将达到60%以上。城乡居民在联网的村卫生室、乡镇卫生院以及县级以上医院持卡即可就医购药，享受医保待遇的即时结算。三是多个系统上线，经办管理模式不断创新。城乡居民医保信息系统、医保即时结算信息系统、医保监控系统等三大信息系统全面上线，二级以上医院医保前端结算软件改造和升级工作正在推进。随着信息系统建设的不断完善，可有效提高经办管理效率，提升医保精细化管理水平。四是拓展金融应用范围。共布设3968 台电话自助结算终端，1420个社保卡金融服务便民点，覆盖930个偏远行政村，方便农村居民缴费和领取待遇。

从2010年整合城乡居民医保制度以来，政策上实现了城乡统筹，制度上实现了城乡全覆盖，管理服务上实现了联网持卡结算，经办资源上实现了整合。城乡一体化的管理服务体系基本建立，形成了以各级医保经办机构为主干、银行及各类定点服务机构为依托、社区劳动保障工作平台为基础的医保管理服务组织体系和服务网络，并延伸到乡镇、行政村，极大地方便了城乡居民缴费、就医和报销。

2.5 政府投入和保障水平逐年“双增”

在中央补助的基础上，宁夏各级政府对居民医保的补助逐年提高，由2007年的每人40元/年，增加到2013年的每人340元/年，超出全国每人240元/年的标准。城乡居民医保在二级以下医疗机构住院费用政策范围内报销比例达到70%，较原城镇居民医保和新农合分别提高3.1 和5.1个百分点，一、二、三档最高支付限额分别达6万元、11万元和15万元，其中三档最高支付限额是原新农合最高支付限额的3倍，是原城镇居民医保的2倍。2012年实际享受一、二、三档最高支付限额的参保居民分别达到195人次、22人次、9人次，统筹基金共支付1518万元。享受人次和统筹基金支付总额均为历年最高。但是，统筹基金在满足城乡居民基本医疗需求的同时，实现了收支平衡，略有结余，彰显城乡制度一体化的基金保障能力空前增强和管理服务水平空前提高。

与此同时，建立门诊大病统筹制度，2012年，全区纳入大病统筹的病种达到13个，按照一、二、三档缴费标准，分别报销40%、50%和55%，年度最高支付限额不高于1.5万元，各市可在自治区确定的病种基础上对门诊大病病种进行扩充。全区共有88879人次享受门诊大病统筹，共支付统筹基金1549万元。对在基层医疗机构门诊进行恶性肿瘤放化疗、血液透析、器官移植术后抗排异治疗、重度精神病药物治疗等，各市视基金承受能力再提高5%—10%的报销水平。

3 经办效率提升的主要体会

3.1 统一制度是前提

制度设置模式决定经办管理模式，分而治之的城乡医保不可能有统一、高效的经办管理服务。过去存在的重复参保、重复补贴、重复建设等弊端，表面上看是经办管理不精细、不精确问题，实质上是制度分割所致。宁夏城乡居民医保制度的统一，为提升经办管理效率提供了三大决定性因素：一是打破两个经办机构彼此独立封闭运行的管理格局、建立一体化的经办机构成为必然；二是解决了政出多门的制度弊端，统一了缴费、待遇支付、就医管理等政策，有利于推动经办管理的规范化和标准化；三是有利于提高统筹层次，为统筹规划本地区城乡一体化经办管理工作奠定了基础。

3.2 顶层设计是关键

推进城乡医保经办管理一体化，必须发挥省级医保经办机构的引领作用，统筹规划全区经办管理工作：制定统一的业务标准、服务标准、管理标准、技术标准；统一开发信息系统，建立统一的药品、诊疗项目、医用耗材及服务设施标准、医师及医保结算数据库，实现医保数据大集中和数据信息的高度共享，为异地就医结算和医疗服务行为的实时监控奠定数据基础，避免低效率的重复建设。

3.3 创新理念是动力

面对城镇化、人口老龄化、生态移民及流动就业人口大量增加等新问题，实施门诊统筹、异地就医即时结算、居民大病保险等一系列新政策，医保经办管理必须用创新的理念来应对新形势、新要求。在参保扩面方面，从户籍人口扩大到常住人口，重点做好流动人员、新入学学生、新生儿等人群的登记工作，做好流动人员登记地与户籍地的信息衔接，避免重复登记，把好入口关。在数据管理方面，树立数据是经办管理核心资产的理念，推进数据标准化建设，建立完善基础数据库，提高数据采集、汇总、分析质量，为经办管理和政策提供数据支持。在医保监管方面，建立医保监控机制，通过信息化手段加强对医疗服务行为的监控，提升监管效率。在基金管理方面，加强预决算和精算工作，转变过去重决算、轻预算的管理理念，提高基金预算编制水平和基金计划管控能力、预警分析能力。

3.4 方便群众是目标

必须以为民、便民为经办管理的出发点和落脚点，推进医保经办服务均等化。实现途径是构建两个网络，一是建设延伸到街道、乡镇、村的统一的医保信息网络，提高经办管理的效率和精细化服务水平，方便广大群众缴费和就医；二是着力加强基层经办服务网络建设，加快县（市、区）、乡镇（街道）及社区、行政村管理服务平台建设，形成布局合理、设施完善、功能齐全、管理规范、流程科学的医保管理服务体系，为城乡居民提供方便快捷的均等化服务。

[1] 国务院.关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知(国发[2012]11号)[Z].2012.

[2] 宁夏自治区人民政府.关于统筹城乡居民基本医疗保险的意见(宁政发[2010]147号)[Z].2010.

[3] 宁夏自治区人民政府.关于印发宁夏回族自治区人力资源和社会保障事业发展“十二五”规划的通知(宁政发[2011]154号) [Z].2011.

[4] 王东进.不到长城非好汉——宁夏医保体系建设的若干启迪[J].中国医疗保险,2012,50(11):6-8.

[5] 郑功成.城乡医保制度整合的九个关键点[J].中国医疗保险,2013,57(6):9-12.

[6] 孙晓军,吴兰,包慧军.宁夏医保信息监控系统建设进程和启示[J].中国医疗保险,2013,56(5)29-31.