颅骨修补术后大面积钛网外露1例

向 琰 杨 辉 黄其林 吕胜青 张春青

第三军医大学新桥医院神经外科， 重庆400037

颅骨修补术作为神经外科常见手术之一，在临床广泛用于颅脑外伤术后及颅骨病变术后颅骨缺损的修补，三维塑形钛网作为目前最常用的修补材料。但修补术后出现感染合并钛网外露是颅骨修补术后最常见并发症[1]，对感染后钛网外露后治疗的关键是手术取出钛网，仅仅抗感染治疗及换药不能达到治疗目的，现对我科收治的1例大面积钛网外露病例进行介绍，报道如下。

1 临床资料

患者，女，45岁。颅脑外伤术后10年，颅骨修补术后钛网外露6年。患者于10年前因车祸伤在当地医院行左侧颞顶部血肿清除术+左侧颞顶部去骨瓣减压术，6年前在外院行颅骨修补术，修补材料为二维钛网。出院后出现左颞部颧弓上缘皮肤破溃，有脓性渗出。遂再次住院行清创缝合术+钛网修整术，术后在院每日换药，切口愈合仍不理想，因多方面原因家属拒绝手术取出钛网，其后自行在家换药，效果欠佳，左侧颞顶头皮逐渐感染逐渐扩大，皮肤溃烂，最终整个修补区域钛网完全外露。此次为取出钛网于我院住院治疗。入院时查体：神清，运动性失语，左颞顶部颅骨修补术区头皮缺如，面积约10cm×8cm，缺损头皮边缘瘢痕形成，少部分有新鲜肉芽生长，少量淡黄色分泌物，修补钛网完全外露，钛网覆盖区域有恶臭。右侧肢体肌力Ⅲ级，左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常。予以清创手术并取出钛网，术中取出钛网后可见大量污垢沉积于颅骨缺损处内陷部位，清除污垢后见颅骨缺损区域脑组织外上皮样包膜形成，包膜软，结构完整，左颞部头皮毛发沿钛网下缘向骨窗内生长，颞肌完全萎缩，反复用双氧水、生理盐水冲洗伤口，并用新洁尔灭纱布覆盖创面，每日换药。伤口愈合后出院。

图1 颅骨修补术后大面积钛网外露治疗前后对比观察

2 讨论

术后切口感染、钛网外露是脑外伤颅骨修补术后常见的并发症，出现钛网外露后常规处理方法是及时手术取出钛网，修补术后感染单纯换药、抗生素治疗不能达到治疗效果，本例患者因多方面原因未早期手术取出钛网，自行在家换药时间长达6年，但感染经久不愈，并逐渐加重，最终导致感染溃烂头皮面积逐渐扩大，钛网整体外露。此次手术取出钛网后发现钛网下脑表面游离硬膜或脑膜修补材料增生并逐渐上皮化，感染未蔓延至颅内。但患者头皮大面积缺失，已不适合再次颅骨修补，并且脑表面包膜完整，也无需植皮治疗。颅骨修补术后感染、钛网外露有多方面原因[2]，（1）患者修补时采用的是二维弧形钛网材料，术中手工塑形时边缘处理欠佳，左颞部钛网下缘与颅骨吻合差；（2）去骨瓣术后皮肤向下塌陷，并出现萎缩，术中分离皮瓣时较薄，在修补术后皮下固定钛网，导致皮肤张力增高，皮肤血供变差；（3）颞部钛网边缘游离，患者进食咀嚼时钛网翘起边缘摩擦、切割颞肌，刺破皮肤。（4）异物植入后，人体对异物相容性存在个体差异。

颅骨修补术后切口感染治疗的关键是手术取出钛网，避免感染向颅内蔓延。颅骨修补术是目前较成熟的神经外科手术[3]，手术方式简单、风险小、难度低，修补材料有骨水泥、有机玻璃、自体骨、钛合金等[4]。但目前主要采用钛合金修补材料。因钛合金具有组织相容性好、重量轻、耐腐蚀、强度高、不易老化、塑性方便、外形美观及术后复查CT及MRI无影响等优点，钛合金材料分为二维和三维塑性两种[5-6]。本例患者既往颅骨修补术中使用系二维钛网，价格低廉，但需术中根据实际情况手工塑形，手工塑形具有一定局限性，与颅骨缺损边缘相容性较差、边缘不规则，尤其在额部、颞部等颅骨不规则部位，常不能很好的固定在颅骨上，钛网边缘翘起，摩擦头皮是术后刺破皮肤，导致感染的常见常见原因。目前推荐使用三维塑形材料，可根据颅骨外形实现个体化定制，通过钛钉与颅骨固定牢固，边缘贴合良好，减少手术暴露时间，降低术后出现感染、钛网外露的发生率[7]。同时三维塑形材料能最大程度还原头部外形，较使用二维材料更为美观。

[1] 梁峰 .颅骨修补术后并发症研究 [J].中国实用医药，2011，16（26）：82-83.

[2] 丁振荣，刘汉华，杨华，等.三维钛网修补颅骨缺损并发症的原因探讨[J].中国临床神经外科杂志，2011，16（2）： 87-88.

[3] 刘明铎，刘承基，朱诚，等.实用颅脑损伤学[M].北京：人民军医出版社，1994：437-438.

[4] 张连志，刘洪敬.颅骨缺损修补术161例临床分析[J].中国实用医药，2012，17（17）：76-78.

[5] 卞爱苗.应用数字化钛网塑形修补颅骨缺损[J].中国组织工程研究与临床康复，2011（51）：9675-9678.

[6] 张国来，向言召，闵怀伍，等.颅骨缺损数字化三维钛网成形术临床分析 [J].中国医药，2013，8（1）：49-50.

[7] 时忠华，王忠，周岱，等.颅骨修补材料外露11例报告[J].苏州医学院学报，2004，24（2）：233，228.