核素骨显像诊断分化型甲状腺癌转移灶的应用价值

郭晋纲，张哓丽，庄坤，郑永明

1.山西省肿瘤医院 核医学科，山西太原 030013；2.煤炭中心医院 心内科，山西 太原 030000

骨转移是恶性肿瘤晚期常见的并发症之一。分化型甲状腺癌（Dfferentiated Thyroid Carcinoma，DTC）总体预后良好，但部分患者一但出现骨转移，10年生存率仅为13%～21%[1]，故早期诊断、准确分期、及时对甲状腺癌进行诊治和预后判断有着十分重要的意义。本文对我院在2010～2012年进行的全身骨显像中发现的35例DTC骨转移患者结果进行回顾性分析，旨在探讨甲状腺癌骨转移的特点并提高对其认识。

1 资料和方法

1.1 临床资料

我院35例经病理和其他影像学确诊的DTC患者。其中，男12例，女23例，年龄46～78岁，平均55岁。其中乳头状腺癌19例，滤泡状癌16例，骨转移经全身骨显像并结合临床或辅以MRI（磁共振成像）、PET-CT（正电子发射断层成像-电子计算机X射线断层扫描）及X射线平片等诊断方法证实。

1.2 仪器及方法

骨显像仪器采用美国ADAC公司生产的Solus型双探头SPECT（单光子发射计算机断层成像），配低能高分辨率准直器。99mTc-MDP由北京欣科思达公司提供，钼锝发生器由原子高科股份有限公司提供。

静脉注射99mTc-MDP 740～925 MBq，嘱患者饮水500～1000 mL，2～3 h后排空膀胱进行显像，明显疼痛者给予止痛剂以保证体位正确，每例常规行全身前后位骨显像，必要时加做局部或断层显像。

骨骼的分区参照Wilson法划分为5大区域：① 胸部骨：锁骨、胸骨、肩胛骨、肋骨；② 脊柱：颈椎、胸椎、腰椎；③ 骨盆：髂骨、坐骨、耻骨、骶骨及骶髂处；④ 四肢骨；⑤ 颅骨、颌面骨。

2 结果

2.1 原发肿瘤情况

甲状腺癌原发灶的首程治疗主要为手术治疗。35例患者全部手术切除原发灶，其中，首诊发生骨转移2例，术后5年骨转移者7例，术后10年骨转移者15例，术后10年以上骨转移者11例，最长者术后28年发生骨转移。首程手术治疗同时颈部淋巴结清扫者13例，术后2～6次颈部淋巴结清扫者18例，合并肺部转移者27例。

2.2 骨转移的病灶分布及显像特点

35例患者中多发骨转移29例、单发6例。19例乳头状癌中多发骨转移13例、单发6例；16例滤泡状癌均为多发骨转移。移灶分布：脊柱骨骼为62.86%（22/35）；其次为胸部、骨盆，分别为51.43%（18/35）、31.43%（11/35）；四肢骨、颅骨较少，仅为17.14（6/35）和8.57%（3/35）。全组35例分化型甲状腺癌骨转移患者共发生109处骨转移，其中乳头状腺癌骨转移39处（35.78%）、滤泡状癌骨转移70处（64.2%）。骨显像表现浓聚灶为91处，放射性分布减低区为6处，另有12处转移灶由MRI、CT及X射线平片等其他影像学发现。

3 讨论

骨转移的诊断常采用单光子发射型计算机断层仪（Emission Computed Tomography，ECT）、MRI、CT 及 X 射线平片等方法。ECT是利用99mTc-MDP与骨组织特异的化学吸附原理显像，其结果与局部骨组织的代谢和血流灌注有关，因此，骨显像对转移性骨肿瘤的诊断有很高的灵敏度，能在X射线平片及CT发现骨转移之前3～6月检出转移灶[2-3]，且一次成像可了解全身骨转移的部位、数量、大小。本文35例病人共109处病灶中，有91处（83.48%）核素骨显像显示阳性，6处为放射性分布减低区，但仍有12处病灶经X射线、CT或MRI辅助检查发现，这也说明全身骨显像虽然显示了局部骨血流和骨盐代谢的情况，诊断骨转移癌具有较高的敏感性，但仍存在有一定的假阴性。文献报道[4]，甲状腺癌的骨转移以溶骨性为主，少数为成骨性。而核素骨显像对溶骨性病变敏感性较低也是造成假阴性的原因之一，由此可见骨显像与MRI、CT及X射线平片各有其优点和局限性，临床怀疑骨转移时可先行核素骨显像筛查，对于有症状而显像阴性者可联合其他影像学检查以提高准确率，减少骨转移灶的漏诊。

骨转移主要症状为骨痛。本文35例病人有19例（54.28%）因疼痛就诊，其中1例以腰部疼痛首诊，查体发现甲状腺肿物，且已10多年病史，术后病理诊断为甲状腺乳头状癌。1例颈椎疼痛，手术后病理诊断为甲状腺滤泡癌颈椎转移。另外16例就诊时并无骨痛，其中2例是在出现病理性骨折时才被发现，而其他病例是在常规骨显像时发现转移灶，这也反应了甲状腺癌具有病史隐匿病程长的特点，因此恶性肿瘤患者一旦确诊，要定期进行骨显像，不应等到出现骨痛或活动障碍才检查，以免延误治疗时机。

在35例骨转移患者中，多发骨转移（82.86%）明显多于单发骨转移(17.14%)。19例乳头状癌中多发骨转移13例，单发6例，共发生转移灶39处，16例滤泡状癌均为多发骨转移，转移灶为70处。转移灶的分布规律是滤泡状癌倾向于多发性骨转移躯干骨多于四肢骨和颅骨，与文献报道[5-9]一致，分布顺序依次为脊柱、胸部、骨盆、四肢骨、颅骨。脊柱的转移以胸椎、颈椎为最多见，其次是腰椎、骶椎；胸部骨中以肋骨多发，胸骨、锁骨次之，肩胛骨最少；骨盆中骶髂关节、髂棘、坐骨、髋关节均有不同程度转移；而四肢骨中以股骨、肱骨近端转移灶多见，骨干次之，四肢骨远端未见。

DTC预后良好，但有4%～8%乳头状腺癌和15%～19%的滤泡状癌腺发生血道转移，常见的远地转移部位为肺和骨[10-11]。DTC骨转移发生率为4%～13%[12]。甲状腺癌因其具有隐匿性及病程长的特点，病人往往疏于检查或中断内分泌治疗，当出现症状时已伴有远处转移，尤其骨转移后，治疗效果明显低于肺转移或淋巴结转移，若骨转已移合并其他部位转移，预后更差。因此，甲状腺癌病人应根据其生物学特性，全面检查、综合治疗、定期随诊，方可提高生活质量和生存率。

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