胰腺损伤的诊断和治疗（附16例报告）

汪海平 李贺 项和平

胰腺损伤的诊断和治疗（附16例报告）

汪海平 李贺 项和平

目的 探讨胰腺损伤的诊断与治疗方法。方法 回顾性分析安徽医科大学第二附属医院急诊科收治的16例胰腺损伤的临床资料。结果2例行保守治疗，4例行胰周清创外引流术，2例行胰头颈部破裂缝合修补和胰周多管引流术，5例行远端胰腺切除和脾切除术，2例行近端胰腺裂口缝合，远端胰腺空肠Roux-en-Y吻合，1例行急诊Whipple术。12例治愈，其中2例术后引流液的淀粉酶升高，考虑胰漏，经引流等保守治疗痊愈，胰腺假性囊肿形成1例，术后2月行内引流术治愈，1例因多器官功能衰竭死亡。结论 胰腺损伤早期诊断困难，应结合临床及动态复查B超、CT检查，积极采取早期手术治疗，根据胰腺损伤类型选择适当术式，提高治愈率减少并发症。

胰腺损伤；诊断；治疗

胰腺因其解剖位置特殊，并有其他脏器和腹膜的庇护，故胰腺损伤相对少见，但在严重腹部外伤中，胰腺损伤占1%～4%，而一旦有损伤早期诊断较难，处理不及时或不恰当时，预后很差，特别合并其他脏器损伤，病死率高，其中合并十二指肠破裂者病死率更高[1]。本文对16例胰腺损伤者的临床资料进行回顾性分析，提高对胰腺损伤的认识和治疗水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 安徽医科大学第二附属医院急诊科自2008年10月-2013年3月间收治胰腺损伤16例，其中女性4例，男性12例，年龄19～66岁，平均年龄35岁。致伤原因：车祸伤8例，高处坠落伤4例，腹部挤压伤2例，棍棒击打伤2例。其中合并肝挫裂伤2例，脾破裂5例，十二指肠损伤2例，胃挫伤1例，小肠破裂2例，血气胸1例，骨盆骨折1例，肾脏挫伤2例，另16例中均有不同程度的腹膜后血肿。

入院时患者主诉均有不同程度的腹痛，腹部查体均以广泛或局限性腹膜炎为主要体征，伴有肠鸣音减弱或消失。本组病例10例术前行诊断性腹腔穿刺，8例可见不凝血，1例为黄绿色液体.1例为淡血性液体。术前12例行血清淀粉酶检查2例阳性。16 例均行B超、CT检查，其中B超确诊率 37.5%（6/16），CT确诊率为 87.5%（14/16）。

1.2 胰腺损伤程度及治疗 根据1990年美国创伤外科学会（AAST）提出的胰腺损伤分级方法（表1），本组16例分为Ⅰ～Ⅱ级8例，其中2例经禁食、抗炎、生长抑素减少胰液分泌等保守治疗治愈，4例行胰周清创外引流术，2例行胰头颈部破裂缝合修补和胰周多管引流术；Ⅲ级5例，行远端胰腺切除和脾切除术，Ⅳ级2例行近端胰腺裂口缝合，远端胰腺空肠Roux-en-Y吻合；Ⅴ级1例行急诊Whipple术。

表1 美国创伤外科学会胰腺损伤分类法

2 结果

12例治愈，其中2例术后引流液的淀粉酶升高，考虑胰漏，经引流等保守治疗痊愈，胰腺假性囊肿形成1例，术后2月行内引流术治愈，1例胰头严重损伤且合并十二指肠损伤急诊Whipple术后因胆瘘、肠瘘、腹腔感染导致多器官功能衰竭死亡。

3 讨论

胰腺为腹膜后位器官，其前面有腹壁和胃肠等，后面有脊柱，一般不会发生损伤，但随着建筑材料高处坠落、暴力犯罪和交通事故日益增多，胰腺损伤机会也增加，且多为多发伤和复合伤，病情危重。胰腺一旦发生损伤，其早期症状和体征常不典型，诊断十分困难。血、尿淀粉酶检查对胰腺损伤诊断有一定意义，但缺少特异性和敏感性，且胰腺损伤的严重性和淀粉酶的升高程度并不一致[2]。胰腺损伤患者45%在伤后早期淀粉酶可正常，而十二指肠、空肠损伤均可以出现淀粉酶升高，因此腹部损伤伴淀粉酶增高的患者中胰腺损伤仅占少数，本组中血淀粉酶阳性率为16.7%（2/12），动态观察血、尿淀粉酶对胰腺损伤诊断才有一定帮助[3]。由于胰腺处于腹膜后位及冲洗液难于进入小网膜囊，诊断性腹腔冲洗对胰腺损伤诊断意义不大，即使有时胰腺完全横断其腹腔冲洗检查仍可正常，且该法费时并有一定创伤性，本组中均未采用。B超检查简便易行，对腹腔积液的判断有一定价值，但易受肠道气体影响而诊断率不高，本组中确诊率为37.5%（6/16）。CT扫描对胰腺挫伤和撕裂可靠性优于B超，增强对胰腺更能清楚显示胰周积液、胰腺断端的分离、不连续及断端间积液，有利于同时发现其他器官损伤和胰腺损伤分级，本例中CT确诊率为87.5%（14/16）。由于伤后有些患者早期胰腺形态改变的不明显，入院后仍需动态观察。ERCP检查是判断主胰管有无损伤的最直接方法，能显示胰管的连续性，但对血流动力学不稳定及危重病人不适宜急诊检查，目前本院尚未有ERCP急诊诊断治疗经验，若能对病情稳定者术前或术中行ERCP检查对主胰管有无损伤判定十分重要，可以减少患者病死率。MRCP作为无创性、快速的检查手段，日益受到临床医生的关注，能准确显示ERCP不能显示的胰管病变段，了解胆道有无病变，还可以避免出血、消化道穿孔、胰腺炎等ERCP常见并发症发生，本组中因术前CT诊断率较高，且都有急诊剖腹探查指征，未行MRCP检查。剖腹探查对怀疑有胰腺损伤的患者要求应进行全面检查，一般我院急诊科采用切开胃结肠韧带打开小网膜囊显露胰腺前面，切开脾肾韧带显露胰腺后面，延长Kocker切口暴露胰头后部，在沿胰腺下缘剪开胰腺被膜，显露胰腺后面。

Jurkovich等[4]于1990年提出胰腺损伤的治疗原则：（1）充分的外或内引流损伤的胰腺组织或将损伤的胰腺组织切除但也需充分的引流；（2）控制细菌污染或出血；（3）清除失去生机的胰腺组织；（4）尽可能保留25%～55%的正常胰腺组织。该治疗原则目前仍有一定的指导意义。笔者认为，一般体征、症状轻微且影像学没有主胰管损伤的Ⅰ级胰腺损伤患者，排除腹腔其他空腔或实质性脏器破裂的情况下首先保守治疗。本组中2例在严密监护下经禁食水、胃肠减压、预防性抗生素及生长抑素的使用等保守治疗治愈。对手术探查发现Ⅰ、Ⅱ级胰腺损伤的患者采用小挫裂伤予以缝合，大挫裂伤断面不主张缝合胰实质和被膜，彻底清创止血，放置双腔或三腔管外引流。本组中4例术中探查仅有挫伤而无裂伤者行胰周清创外引流术，2例胰头颈部破裂，但主胰管尚未断裂者，应用细丝线作致密的间断缝合，胰周多管引流术，此外笔者认为，在本组中未碰到的胰体尾部的严重挫伤，可将其远端部分切除，近端修齐后丝线仔细缝合，无需做胰肠吻合。Ⅲ级以上的胰腺损伤治疗方式取决于主胰管损伤的程度及胰腺损伤的部位和程度，以及是否伴有其他脏器损伤[5-6]。术中主胰管损伤的判断涉及手术方式的选择，对术中是否有胰管损伤诊断有困难时，可通过观察断裂、撕裂，胰腺断面有无清亮胰液溢出，有时需仔细观察，或通过染色将美兰注入挫伤远侧胰腺实质观察有无蓝色液体从创面流出。胰腺Ⅲ级损伤最佳的处理方法是行远端胰腺切除术，脾脏一般一并切除，本组中5例均行此术，对病情稳定，脾血管解剖结构清晰，并没有合并脾脏损伤，可考虑行保留脾脏的远端胰腺切除；另如胰腺损伤超出50%，防止术后内外分泌不足，可考虑行胰腺损伤近端丝线缝合，远端与空肠行Roux-en-Y吻合。胰腺Ⅳ级损伤主要累及胰头部主胰管，本组中2例行近端胰腺裂口缝合，远端胰腺与空肠行Roux-en-Y吻合，术后1例引流液淀粉酶升高，考虑胰瘘，予以通畅引流、营养支持、生长抑素应用等保守治疗后痊愈。胰腺Ⅴ级损伤死亡率高，治疗棘手，对较轻的胰十二指肠损伤伴主胰管损伤者，胰头部、十二指肠乳头部和胰腺及十二指肠的血供良好者，可行十二指肠裂口修补、引流加十二指肠憩室化手术，有胆道损伤加做胆道引流，近端胰腺严密缝合，远端胰腺与空肠行Roux-en-Y吻合术。对严重的胰腺损伤，无法做修复引流，不得以的情况下做创伤性极大的胰十二指肠切除术（Whipple）。本组中1例胰头断裂，十二指肠毁损严重，且血供极差，行Whipple术，术后发生胆瘘、肠瘘、腹腔感染导致多器官功能衰竭死亡。因此，近年来对损伤控制系统手术（damage control surgery，DSC）倍受外科治疗关注，DSC的合理应用可以有效降低复杂创伤患者的病死率[7]。胰腺损伤手术复杂且并发症多，如对生理功能严重衰竭的患者行复杂的手术只能带来负面结果，可采取损伤控制手术，快速止血和控制污染，转入ICU进一步治疗，24h～48h再次手术[8]。胰腺损伤引起的并发症较多，最常见的如胰瘘、胰腺假性囊肿等[9]，本组16例中有2例发生胰瘘、1例发生胰腺假性囊肿；对胰瘘无论采用哪种手术方式，充分有效的腹腔引流是防治的重要手段，对直径<5cm的胰腺假性囊肿通过保守治疗一般多可吸收，如囊肿继续增大，待

6～8 周后可行囊肿内引流术。

胰腺损伤在临床虽不常见，但早期诊断和适当处理，根据胰腺损伤的类型和患者具体病情选择合理的手术方式，可有效提高胰腺损伤治愈率和减少术后并发症的发生。

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Objective To discuss the methods of diagnosis and surgical treatment of pancreatic trauma.Methods Clinical data of the 16 patients with pancreatic trauma treated from 2008 to 2013 was retrospectively analyzed. Rusults Two patients

non-surgery treatment, four patients underwent debridement and drainage; Two patients underwent suture and repair rapture in pancreatic neck also drainage;Five patients with grade Ⅲ underwent distal pancreatectomy in combination with splenectomy; Two patients underwent ligature of pancreatic duct and suture repair of the pancreatic head with Roux-en-Y distal pancreaticojejunostomy; one patient underwent the whipple’s procedure.Twelve patients fully recovered of them,Two patients suffered from the pancreatic leakage and recovered with conservative treatment including using pancreas enzyme inhibitor.one patients suffered from pancreatic pseudocyts and recovered with operation.one patient died of muttiple organ failure. Conclusion Early diagnosis of pancreatic trauma is diffi cult,it should combine the clinical fi ndings with repeated BUS and CT scaning.We should approach pancreatic injury according to the classifi cation and the condition of the injury and choose a proper operation method in order to improve the survival rate and diminish the complications.

Pancreas trauma; Diagnosis; Treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2013.36.039

安徽 230000 安徽医科大学第二附属医院急诊外科 （汪海平李贺 项和平）