我院床旁电子医嘱系统的设计

上海交通大学医学院附属瑞金医院计算机中心，上海 200025

我院床旁电子医嘱系统的设计

姜胜耀，唐斌，万歆

上海交通大学医学院附属瑞金医院计算机中心，上海 200025

当今国内大多数三级甲等医院已具备一定数字化程度，建立了较完善的医院信息系统（HIS），包括门急诊、医生、护士、财务、药房等工作站。随着医疗业务要求不断深入，医疗信息交换系统在各大医院也得到了广泛应用。本文主要介绍了信息交换系统的核心软件即床旁电子医嘱系统（以下简称床旁医嘱系统）的设计要点、主要功能及其优越性。

床旁电子医嘱系统；信息交换；医嘱包；医疗套餐；文字医嘱；医嘱导入

传统模式下，医护人员查房时需携带大量的纸质病历资料，下达手工医嘱并由护士录入电脑，查房后凭记忆或手记资料借助电子病历（Electronic Medical Record, EMR）系统记录病历信息，病人出院后还需把其病历打印、装订、存档。这种方式使得医生不能够方便快捷地查阅病人病史，及时下达医嘱，很大程度上限制了医生和患者之间信息交换的实时性。

医疗信息交换系统的出现解决了医护人员和临床病人之间的信息交换问题。该系统在硬件方面借助无线网络设备及移动终端（PDA[1]、IPAD、移动推车等），通过WIFI与医院WLAN无缝对接，将病人信息从医生办公桌带到病人床旁；在软件方面整合EMR、HIS、LIS、PACS、RIS等临床信息系统[2]，具有设备便携、信息量大、操作方便等特点。医护人员通过移动推车点击病人的EMR就可以准确地了解到该病人入院时生命体征、危急程度、既往病史等信息。该系统还可将患者的各项检查报告单、影像资料直接呈现在查房医生及病人的面前，与传统的厚重病例资料翻阅方式相比，系统查阅方式不仅便捷而且信息量又大，能够及时帮助医生把握病人的病情并进一步制定治疗方案。除此之外，在查房期间医生还可以在床旁完成记录病人体征、病情变化、下达医嘱等工作，避免了错漏病史、医嘱的情况发生[3-5]。

床旁电子医嘱系统是医疗信息交换系统的核心软件，本文主要介绍本院设计的床旁电子医嘱系统的设计要点、主要功能及其优越性。

1 系统设计要点及功能

（1）医嘱包：医生能够根据自己习惯，事先建立自己常用的医嘱包，以便于在查房时快速下达医嘱。

（2）医疗套餐：由于HIS中很多检查项目必须成套开具，比如肝硬化四项检查过程中还包含了血清C肽测定，共五项收费项目。然而很多时候医生并不愿意了解与临床疾病相关性不大的项目，为了方便医生下达医嘱，系统整理汇总了多组医疗套餐，供医生点菜式下达，并可生成规范的诸如“肝硬化四项检查”等医嘱项目。

（3）申请单：在查房过程中，如需要做CT、B超、MR等检查，医生就可以直接下达电子申请单，并指定需要检查的部位，系统根据预订规则生成诸如“2012年11月12日 做胸部CT检查”的文字医嘱，并且可以关联相应的申请单。床旁医嘱系统，不仅记录了医嘱信息，并且能实时反映申请单目前状态（如签收、送检、完成、出报告等情况）。与传统电子申请单相比，床旁医嘱系统一方面避免了医生既要下达纸质医嘱又要开具电子申请单的重复劳动，另一方面使得医嘱周期跟踪能从源头开始。

（4）文字医嘱：诸如“绝对卧床”、“明日下午出院”等告知类医嘱[6]，由于不产生任何治疗、收费信息，HIS中无结构化数据字典，因此文字医嘱就是开具此类医嘱最灵活的解决方案。

（5）医嘱导入：病人入院传统流程是通过医生在门诊开具住院卡，然后办理入院手续，传统的医疗流程把所有医嘱的开具都放置于病人入院后。床旁医嘱系统与门诊系统相连，可以为门诊提供预开入院检查医嘱的功能。医生门诊坐诊时，如建议病人需要住院，可以在开具住院卡后下达必要的入院检查医嘱，当病人入院确认后，医生只需导入入院医嘱即可，提高了入院医嘱的下达效率。

2 系统特性

床旁医嘱系统在显示方面可直观区分每组医嘱，用不同颜色组合显示医嘱状态，便于医生能更直观、清晰地阅读医嘱；同时可显示过敏史、特别提醒等重要的医疗信息，为医生提供参考信息；申请单输入方面可便捷地填写病人信息，包括病史、诊断等内容；用药医嘱下达能够关联禁忌系统，根据用药知识库借助计算机对医生的用药提出相关建议提示，供医生参考。

床旁医嘱系统除了能便捷快速下达、阅读医嘱，还能够整合周边医疗信息系统（如LIS、RIS、PACS等），实现病历、影像、报告一体化的医疗信息系统，使医生更愿意借助该系统下达医嘱。

3 系统优势

一方面，床旁医嘱系统方便了医生查阅各类病人医疗资料，更重要的是医生能借助计算机下达床旁医嘱并将其传达于护士站，由护士审核执行。减少了以往护士转录的环节，提高了医嘱下达的效率和准确性。

另一方面，医嘱是医生对患者治疗的各种指令方案，由护士完成。床旁医嘱系统为医嘱整个生命周期的跟踪带来了方便，有助于为医疗信息的分析提供完整的信息链。

4 结论

床旁医嘱系统整合了开立医嘱、书写病历、下达诊断、申请单填写、查询检验、检查等功能，不仅使医生在查房时摆脱了厚重的病历、检验、检查报告等资料，更重要的是使得医生能及时开立、叫停病人医嘱。床旁医嘱系统打开了医护人员和临床病人的信息壁垒，使得医患间的信息交换更加及时准确。

[1] 王虹,吴飞,杨宏桥．基于Web服务的PDA医疗软件开发方法[J]．中国医疗设备,2009,24(9):13-15．

[2] 李明．计算机化床旁医嘱录入系统探讨[J]．中国卫生信息管理杂志,2006,3(2):63-65．

[3] 汪觉民,胡顺福．遵循JCI认证的医疗物联网实践与体会[J]．中国医疗器械信息,2011,(12):5-8．

[4] 杨国斌,马锡坤．物联网时代的医疗信息化及展望[J]．中国数字医学,2010,5(8):37-39．

[5] 李刚荣,李书章,刘国祥,等．医院信息化系统的建设与应用[J]．重庆医学,2004,33(08):1279-1281．

[6] 黄小河．电子医嘱录入应用问题分析与对策[J],医学信息(上旬刊),2011,24(9):5609-5610．

Design of Bedside Electronic System of Medical Advice

JIANG Sheng-yao, TANG Bin, WAN Xin
Computer Center, Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200025, China

Nowadays, most of grade A tertiary hospitals have been digitalized in China. Hospital information system which includes the outpatient service and emergency treatment workstation, doctor workstation, nurse workstation, financial workstation, pharmacy workstation and other workstations has been established in these hospitals. As the development of medical business constantly goes deeper, the medical information exchange system has been widely applied in hospitals. This paper briefly introduces the design points, main functions and the superiority of bedside electronic system of medical advice which is the core software of information exchange system .

bedside electronic system of medical advice; information exchange; medical advice package; medical package; literal medical advice; medical advice import

R197.324

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2013.09.046

1674-1633(2013)09-0122-02

2013-01-15

2013-03-01

作者邮箱：jsy@rjh．com．cn