宫腔镜在子宫内膜B 超下异常回声诊治中的临床价值

唐雪莲 朱文杰 付志红 李雪梅 覃春容

南方医科大学附属深圳市妇幼保健院生殖科(518028)

子宫内膜因素是辅助生殖技术(ART)胚胎种植失败的主要原因之一。因此，在行ART前，常规于晚卵泡期采用阴道B超观察子宫内膜情况。正常情况下，晚卵泡期内膜表现为三线征(A型内膜)，然而部分患者却表现出分泌期才能出现的均质内膜(C型内膜)，甚至强回声团，可能影响内膜容受性和胚胎着床。本文对晚卵泡期子宫内膜B超异常回声患者，分别行宫腔镜检查或经期诊断性刮宫术，探讨宫腔镜检查和刮宫术对阴道B超下子宫内膜异常回声的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2010年10月～2012年10月在本院拟接受ART治疗前，晚卵泡期阴道B超检查发现子宫内膜回声异常(如一个或数个强回声光团及子宫内膜C型回声)的不孕妇女59例。年龄21～45岁，不孕年限1～17年。不孕原因包括盆腔输卵管因素、子宫内膜异位症、排卵障碍、男方因素等。

1.2 方法

1.2.1 分组 59例患者分为宫腔镜组和月经期诊刮组(月经来潮3d内)。宫腔镜组36例，B超提示子宫内膜回声异常27例，子宫内膜C型者9例;诊刮组23例，子宫内膜回声异常16例，子宫内膜C型者7例。

1.2.2 操作方法 ①宫腔镜组:于月经干净3～7d在本院妇科行宫腔镜术，取截石位，常规消毒外阴、阴道后置入阴道窥镜暴露宫颈，再次消毒阴道和宫颈，以宫颈钳夹持宫颈，探针了解宫颈方向和深度，适当扩张宫颈后接通膨宫泵，以180～220ml/min速度输入膨宫液，膨开宫颈后置入宫腔镜，维持压力为100～120mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，全面检查宫颈管和宫腔，仔细观察息肉的部位、大小、数目及基底部和内膜情况并记录，取部分组织行病理检查;诊刮组:患者于月经来潮3天内行诊刮术，常规刮取子宫内膜和内膜病灶进行活组织检查，怀疑宫颈有病变者行分段诊刮(4例行分段诊刮)。

1.2.3 子宫内膜息肉的诊断标准 阴道B超诊断:宫腔线局部分离，宫腔内可见不均匀的低回声或稍强回声团，周边回声增强，与子宫肌壁分界清楚。部分内部可见单个或多个大小不等透声区。子宫内膜线弧形偏移，彩色多普勒超声显示光团内有短棒状或星点状彩色血流信号，为息肉延伸进入组织的增粗血管。宫腔镜诊断［1］:卵圆形细长赘生物，单发或多发，表面光滑柔软，富有光泽，同内膜颜色或较周围内膜稍鲜红，有时表面可见纤细的微血管网纹。术后送组织病理学检查，确诊子宫内膜息肉。

1.2.4 子宫内膜超声类型［2］均质回声内膜(C型)，均质回声，无宫腔中线回声;三线征内膜(A型)，中央有强回声线，其与两侧内膜基底层之间为低回声。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件，采用χ2检验。

2 结果

宫腔镜组:B超提示子宫内膜A型27例，宫腔镜术后病理诊断子宫内膜息肉22例(81.48%);子宫内膜C型9例，宫腔镜术后病理诊断子宫内膜息肉样增生1例(1/9)。诊刮组:子宫内膜A型16例，诊刮术后病理诊断子宫内膜息肉7例(7/16)，子宫内膜C型者7例，诊刮术后病理诊断子宫内膜息肉0例。宫腔镜及诊刮组在子宫内膜A型的息肉检出阳性率高于子宫内膜C型(P＜0.05)，宫腔镜组的息肉检出率显著高于诊刮组(P＜0.05)。

3 讨论

阴道超声是临床上诊断子宫内膜病变的首选方法:简单，无创，重复性高，可动态监测子宫内膜周期性变化。然而，阴道B超对宫腔内病变的敏感性低。临床上同一病变，常有多种超声下表现，故不能确定病变性质，需进一步行宫腔镜或诊断性刮宫检查。

子宫内膜息肉是影响育龄妇女妊娠的重要因素［3］。其发生可能与生殖系统炎症有关，可引起梗阻性或无排卵性不孕［4］，并影响子宫内膜容受性［5］，妨碍精卵存留和着床、妨碍胎盘植入和胚胎发育。因此行IVF或IUI前常规B超了解宫腔内情况非常必要。子宫内膜息肉在B超下有多种影像改变，最常表现为宫腔内强回声团，大的息肉可能与黏膜下肌瘤相混淆，多发性子宫内膜息肉，可表现为子宫内膜弥漫增厚，回声强弱不均，而＜0.5cm的息肉B超常难以发现。

晚卵泡期C型内膜常困扰着临床医生，排卵期出现C型子宫内膜的原因目前并不清楚，陈孟循等［6］研究发现卵泡晚期均质子宫内膜容受性下降，然而朱颖春等［7］认为子宫内膜形态并不影响IVFET冷冻周期妊娠率。究竟晚卵泡期出现C型内膜有无宫腔病变呢，有没有必要常规行宫腔镜检查?本文结果提示:子宫内膜均质回声(C型)行宫腔镜检查或诊断性刮宫常无阳性病理结果。

诊断性刮宫对宫腔病变的检出率低主要由于该操作有一定的盲目性，且难以刮除位于基底层的息肉根部，造成息肉残留和快速复发，还可能漏掉体积过大或过小的子宫内膜息肉。另外，过度诊刮还可能会影响子宫内膜的正常功能。因此限制了其在临床上的广泛应用。宫腔镜在诊断及治疗宫腔内占位性病变中发挥着特有的作用，可用于直接检视宫腔内病变，定位取材，更直观、准确可靠，减少漏诊，明显提高诊断准确性，被誉为现代诊断宫腔内病变的金标准［8］。本文结果表明宫腔镜对子宫内膜息肉的检出率显著高于诊断性刮宫。因此，对于超声提示宫腔内强回声团患者建议行宫腔镜检查。

总之，阴道B超预测子宫内膜息肉有一定的价值。B超下晚卵泡期C型内膜患者，暂不需行宫腔镜检查;B超提示宫腔内强回声团的患者，行宫腔镜检查优于诊断性刮宫。

1 林金芳，冯冲，丁爱华.妇科内镜图谱［M］.北京:人民卫生出版社，2003:205-206.

2 Gonen Y，Casper R F，Jacobson W，et al.Endometrial thickness and growth during ovarian stimulation:a possible predictor of implantation in in vitro fertilization［J］.Fertil Steril，1989，52(3):446-450.

3 Vavastech NN，Neuwirth RS，Levin B，et al.Pregnancy rates after hysterospcopic polypectomy and myomectomy in infertile women［J］.Obstet Gynecol，1999，94:168.

4 潘萍，李素春.子宫内膜息肉与不孕［J］.中国实用妇科与产科杂志，2009，25(11):878-880.

5 Rackow BW，Jorgensen E，Taylor HS.Endometrial polyps affect uterine receptivity［J］.Fertil Steril，2011，95(8):2690-2692.

6 陈孟循，朱文杰，付志红，等.卵泡晚期均质子宫内膜的容受性研究［J］.中国优生与遗传杂志，2012，20(4):127-129.

7 朱颖春，孙海翔，王慧焱，等.B超下子宫内膜形态分型对冷冻胚胎移植结局的影响.医学研究生学报，2011，24(9):948-951.

8 Fatemi HM，Kasius JC，Timmermans A，et al.Prevalence of unsuspected uterine cavity abnormalities diagnosed by office hysteroscopy prior to in vitro fertilization［J］.Hum Reprod，2010，25(8):1959-1965.