澳大利亚JOHN MURTAGH全科病案研究（四十五）：一位青年男性患者表现为发热、疲劳和全身疼痛的未分化疾病

John Murtagh(著)，杨 辉 (译)

作 (译)者单位:3165澳大利亚维多利亚州，澳大利亚Monash大学

1 病史

患者KC先生，36岁，从事办公室工作。他来全科医学诊所看病的主诉是，4个星期来疲劳、乏力，并伴有很轻微的力不从心感，还伴有发热。他经常感到全身各处疼痛。最近他的体质量减少了3～4 kg。他说这种情况是非常罕见的，因为他以往一直保持着很健康的状态。

2 进一步的病史

进一步采集患者的病史，发现以下这些情况:

▶这些症状是逐渐发展起来的，而不是突然发生的;

▶疼痛主要发生在关节处，特别是肩部、腰部和膝盖;

▶过去一周来夜间盗汗;在看病的前3天，出的汗浸透了睡衣;

▶在过去的一年中，偶尔出现暂时的心悸，特别是最近几天。在采集的病史中，还获得如下信息:

▶未发现胸部疼痛、气短、躯体僵直、背部疼痛;

▶患者没有使用通过静脉点滴的药物，也没有海外旅行史;

▶患者目前没有使用任何药物;

▶最近他没有看过医生，不过最近因为牙痛看过几次牙医，包括根管充填;

▶他没有有意义的既往病史，比如风湿热。

3 提问

3.1 问题1:针对这例患者的情况，你手头的信息还是比较有限的。那么到目前为止，你可以考虑做出什么可能的诊断假设?

3.2 问题2:对于这种病例，会有哪些有关联的躯体检查的结果特征?

4 解答

4.1 解答1:可能的诊断假设 对这种有发热病史的疾病，很难给出明确的诊断。不过全科医生应该留意到患者最近看牙医的病史。虽然各种并发感染的可能性都存在，但比较恰当的考虑是感染性心内膜炎 (infective endocarditis)。

4.2 解答2:有关联的躯体检查 对这例患者进行躯体检查，比较有关联的躯体检查结果特征是:

▶一般表现:患者看上去明显不适，动作缓慢;

▶生命体征:脉搏88次/min，规律，血压135/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，体温38.5℃，呼吸15次/min;

▶双手和皮肤:没有发现感染、栓塞、指甲下小灶性出血

(splinter haemorrhages)的证据;

▶口腔和牙齿:正常;

▶心血管系统:收缩期喷射样杂音 (ejection systolic murmur)和延长的舒张期杂音 (long diastolic murmur)，左二肋间隙最明显;

▶呼吸系统:正常;

▶腹部触诊:可触及脾 (肋缘下2 cm);

▶尿检:发现蛋白和血细胞。

5 进一步的提问

5.1 问题3:你的初步诊断是什么?

5.2 问题4:你应该考虑做哪些进一步的检查?

6 进一步的解答

6.1 解答3:初步诊断 虽然有很多可能的原因造成发热性疾病，但你一定要考虑感染性心内膜炎，因为躯体检查发现的体征提示主动脉瓣关闭不全 (aortic valvular incompetence)。

其他可能的诊断包括淋巴瘤或其他肿瘤、结核、脓胸等。不过在做出这些诊断之前一定要排除感染性心内膜炎，因为它是威胁生命的严重疾病。

6.2 解答4:安排进一步的检查 对这例患者，你要及时地安排进一步的辅助检查，这些检查包括:

▶血液培养检查 (至少3次);

▶心电图检查;

▶胸部X线检查;

▶全血检查，血沉检查，C－反应蛋白检查;

▶尿液镜检、培养和敏感性检查;

▶超声心动图:通常采用胸部超声心动图检查，不过经常加上经食道超声心动图检查。

7 随诊

KC先生的血液培养结果显示链球菌感染。

全科医生把患者转到医院接受治疗，主要治疗策略是抗生素 (苄青霉素、氟氯青霉素、庆大霉素)联合治疗。

译者注:

感染性心内膜炎:心脏内膜表面的感染，并伴有赘生物形成，主要发生在心脏瓣膜上。除了发热外，往往可以检查出心脏杂音。一部分患者心内膜有基础病变 (如瓣膜病)或做过瓣膜手术。感染部位的坏死会造成小血管栓塞，从而出现肢体上的出血斑点等。首要的治疗策略是抗生素治疗，最好让患者住院治疗。

指甲下小灶性出血:感染性心内膜炎的表现之一，在指甲下可见线性的和暗红色的条纹。