国内外全科医生的覆盖范围及待遇和相应支付方式

2013-01-26周亚夫葛运运钱东福

中国全科医学 2013年24期

徐静，周亚夫，葛运运，钱东福

作为社区卫生服务的主要提供者，全科医生在初级卫生保健体系中处于非常关键的位置。他们在处理居民的常见病、保障最基本的健康需求方面承担着非常重要的职能。全科医疗被世界卫生组织称为“最经济”、“最适宜”的医疗卫生保健服务模式。而全科医生是高质量初级卫生保健的最佳提供者,更是健康保健系统的最佳守门人[1]。作为一个担负如此重任的职业，全科医生的待遇受到人们的关注，在美国，全科医生被认为是最有前途的职业之一。国内全科医生的培养和配备刚刚起步，有关的研究较少。本研究对国内外全科医生的覆盖范围及待遇和相应支付方式的实施经验进行了总结分析，以期进一步明确问题和成效，提出相应的政策和建议，促进国内全科医生制度的实施。国外有关全科医生待遇、支付方式等研究较多[2-4]，在许多欧美国家，全科医生扮演着家庭医生的角色，他们与家庭签约，承担着居民基本医疗保健的职责，不仅受人尊重，而且社会地位高、收入待遇可观[5]。然而，在我国，相比专科医生，全科医生的待遇较低，愿意从事全科医生工作的医学生也较少。同时，国内也缺乏对全科医生制度与具体政策、措施的深入研究。

总结分析国内外全科医生的覆盖范围及待遇和相应支付方式，对于探明国内目前社会经济背景下全科医生的服务职责与内容、确定合理的全科医生的待遇和支付方式、促进全科医生工作的开展、提高基层卫生服务水平具有重要意义和价值。本文主要对国内外全科医生的覆盖范围、待遇及支付方式做一个回顾与比较，希望对其他学者研究基层卫生服务机构和全科医生的服务报酬支付方式有所帮助。

1 国内外全科医生的覆盖范围与待遇比较

1.1 国外全科医生的服务范围与待遇在国外，全科医生作为居民健康的“守门人”，负责社区居民的基本医疗和预防保健。他们是国家初级卫生保健服务的主要提供者。在美国，全科医生占医生总数的34%，英国和加拿大的全科医生达到了50%[6]。为了保证本国的初级卫生保健，国外全科医生的待遇一般都较高。根据《OECD health date 2012》，美国、英国、澳大利亚、德国、加拿大的全科医生待遇分别是社会平均收入的3.5、3.6、1.7、3.7、3.1倍。这说明全科医生待遇明显高于社会平均收入水平。从服务的覆盖量来看，英国、德国每个家庭医生大约负责2 000名居民，澳大利亚较少，大约1 000名，而美国家庭医生负责人数较多，每个家庭医生负责大约3 000名[7]。

1.2 国外全科医生的工作形式从全科医生的工作形式上看，在德国，每位全科医生一般都有独立诊所；而美国、英国、澳大利亚的全科医生通常都以团体形式存在。美国一般在每个社区都会有一个小型诊所，每个小型诊所一般有10名左右的家庭医生[8]；英国的一个诊所平均有3名全科医生共事，而澳大利亚全科医生通常作为私人医生以小组的形式工作，一般 1～6人组成一个诊所,也有被聘到社区卫生服务中心工作的，单独开业的较少。数据显示，大多数发达国家的全科医生工作形式为“自雇”，即他们受雇于自己。

1.3 国内全科医生的服务范围由于中国全科医学的发展处于初级阶段，国内对卫生资源数据的统计并不完善。根据《2011年中国卫生统计年鉴》可以找到2010年“每千人口卫生技术人员数”，其中从全国合计范围看，执业(助理)医师占所有卫技人员总数的比例为1.97，城市、农村地区的执业(助理)医师所占比例分别为2.97和1.32。根据“分科执业(助理)医师构成表”，2010年国内全科方向的执业(助理)医师数占国家所有执业(助理)医师数的比例为5.4%。虽然没有直接的国内全科医生覆盖量资料，但是根据上述数据，可以将两项数据相乘大约计算：城市每千人拥有全科医师数为0.16左右，农村每千人拥有全科医生数为0.07左右，全国每千人口拥有全科医生数为0.11左右。由于城市与农村存在卫生资源的不平衡，农村地区拥有卫生资源较少，可以大略估计，在我国大部分城镇地区，每千人口拥有的全科医生数在0.11～0.16。

1.4 国内全科医生的待遇根据有关数据，我国北京、上海、南京、青岛、武汉和广州6个城市的全科医生工资水平与社会平均工资水平比分别约为1.17、1.10、1.00、0.76、0.90、1.17[9]。我国全科医生的工资水平与社会平均工资水平基本一致，而在青岛、武汉两城市的全科医生其待遇还达不到社会平均收入水平。虽然统计数据可能存在一定误差，但它仍能表明，在中国全科医生的待遇水平确实不高，这与欧美发达国家全科医生的待遇水平有较大差距。在国外，医生是受人尊敬的职业，社会地位较高，全科医生作为居民健康的守门人，承担的社会责任更不容小觑。与工作量相适应的工作待遇不仅是对全科医生工作的认可，更是激励他们提供更优良服务的保证。

2 国内外全科医生薪酬主要支付方式分析

国际上常见的全科医生薪酬支付方式主要有5种：工资制、按服务支付、按人头支付、按病种付费和混合制度。按人头支付和按病种支付通常被称为是预先付费制度；按服务支付通常称为后付费制度。工资制是指医生按照政府规定的时间工作，领取固定数额的工资。按服务支付是指医生根据提供给患者的服务类型和数量的不同获得不同的补偿，通常价目是事先确定的。按人头支付是指支付者按照每覆盖人头一定金额的标准支付给全科医生,全科医生为其覆盖人群提供相应的卫生服务；无论每个覆盖人群是否都得到了卫生服务,医生都可以得到相应的支付。20世纪末，美国率先采用按病种付费制，它是指人们根据某个病种或病例所涵盖的全部服务数量，预先确定一个补偿价格，用来补偿医生和其他医务人员。如今，越来越多的国家通过混合的支付方式和依靠按病种付费的补偿机制来实现医疗资源的有效使用，这成为各国医疗服务支付和补偿机制变革的主要趋势[10]。

2.1 国外全科医生薪酬的主要支付方式

2.1.1 美国—商业医疗保险模式下的多种支付方式美国是商业医疗保险模式的代表性国家，社区卫生服务主要包括个人社区卫生服务和公共社区卫生服务。个人社区卫生服务主要由全科医生(美国称为私人家庭医生)提供，医疗费用的支付主要由商业保险公司支付。公共卫生服务主要由政府提供，政府通常将其委托给私人保险公司承担，费用支付给保险公司。美国全科医生的薪酬支付方式较多：(1)按服务项目支付，是美国私人家庭医生获得劳务费的最传统方法；(2)按人头支付，即保险公司将本公司每位医生负责的投保人数按一定平均费用支付给医生；(3)工资制，每个保险公司会根据医生的实际工作日给医生派发一定的工资，不同保险公司医生的工资标准不一样。

2.1.2 英国—按绩效支付英国全科医生的薪酬支付方式属于混合型，既有按工资支付，也有其他的支付形式。但英国的患者到全科医生处就诊通常是免费的，患者只缴纳一个处方费[11]。2004年，英国引入了新的对全科医生薪酬的支付方法—按绩效支付。英国提出，全科医生的工资除了要根据他们的工作活动(包括患者的要求和工作量)来定外，还要考虑他们提供服务的质量，如在儿童健康、生育计划以及慢性病等方面做出的成绩。通过一些绩效指标的考察，如免疫接种率、期望的健康改善率等对全科医生的工作进行考核。而夜间出诊、儿童免疫检查、生育和流产的有偿服务，医疗保险机构会按注册患者的标准人头支付给全科医生[12]。

2.1.3 德国—总额预算制下按服务支付总额预算制度是对公共卫生服务提供的一种主要支付方式。通常，政府按照一些工作量的预算给公共卫生服务机构提供资金，这种方式有利于控制过度医疗和资源的浪费[13]。1993年，德国政府推出卫生保健法案计划，门诊医疗保险在总额预算下按服务项目付费。在德国，社区卫生服务主要是由私人诊所提供，而在私人诊所工作的家庭医生98%以上都与医疗保险机构签订了服务合同[10]。德国的全科医生无固定工资，收入主要来自门诊诊疗服务费用。虽然总额预算制度控制了医生的总体补偿水平，但每个医生的服务量却不受控制，这使得医生愿意为患者提供更多的医疗服务。为了控制医疗费用上升的势头，从2004-01-01起，德国政府在全国范围内强制实施统一的按病种分类偿付与计价系统，总额预算制下的按病种付费正在慢慢取代按服务收费。

2.1.4 冰岛——工资制过去，在冰岛的全科医生主要是通过薪酬和按服务收费结合的偿付方式获得报酬。1996年，在冰岛首都雷克雅未克，全科医生收入平均有65%是通过按服务收费获得的。2002年通过对工资水平和工作条件的协商，冰岛最终确定主要通过工资制度对全科医生进行薪酬支付。但冰岛允许全科医生在正常工作时间之外提供服务赚取额外的收入，根据卫生部门的估计，当时冰岛全科医生的待遇增加了16%～20%。实行工资制度表明在这些国家，政府部门在卫生服务的提供中仍然扮演着主导角色。

2.2 我国全科医生薪酬主要支付方式—工资制我国的全科医生一般受雇于当地公立性质的社区卫生服务机构，主要通过工资和奖金获得报酬，因而国内学者更多关注的是对基层卫生服务机构报酬的支付。陈蕾等[14]认为应完善医疗保险费用的支付方式。任玉荣[15]认为可分别选择总额预算下的按人头付费制度及按服务数量支付(后付制)的方式作为社区卫生服务机构的基本医疗服务及公共卫生服务的理想支付方式。朱炜[16]认为要正确认识社会资本办医，关注其带来的发展与挑战。还有不少学者对国内外医疗服务的支付方式做了比较研究，王木[17]认为不同的支付方式对初级卫生保健医生的行为具有不同的激励作用。

3 讨论与建议

工资政策是实现卫生人力战略的重要手段。适当的待遇是激励员工更好开展工作的主要手段。为了完善我国的初级卫生保健，吸引更多医学人才加入到全科医生的队伍中，提出以下几点建议。

3.1 在规范化培训的基础上，壮大全科医生的队伍从覆盖范围来看，我国每千人拥有的全科医生数还很少。这主要与我国全科医生数量有限有关。很多在社区卫生服务中心提供服务的医务人员并没有接受正规的全科医学培训，这提示要加强对这部分医务人员的培训，对在职的社区医生进行规范化教育有助其转型为正规的全科医生，这可以作为解决我国全科医师数量紧张的有效策略[18-19]。

3.2 规范社会资本办医，推动其作为卫生服务提供的补充作用从工作形式上看，发达国家的全科医生多有自己的诊所，且主要受雇于自己，这给医生诊疗提供了较为自由的环境。国外全科医生的薪酬支付形式较多，在总额预算的前提下，实行按服务或按项目收费，虽存在过度医疗的可能，但总体上激发了全科医生工作的积极性，有利于社区基本卫生服务的展开。我国全科医生主要受雇于社区卫生服务机构，以工资和奖金作为酬劳支付的主要形式，为了争取更多奖金，医生工作环境竞争的压力大。此外，我国对于私人诊所的管理存在管理不规范、医师资格要求不严、诊所医务人员水平有限等问题，这使得我国的私人诊所质量不高，很多私人诊所的医生并没有接受过正规的全科医学训练，不能有效地提供覆盖大多数居民的诊疗服务，承担起负责初级卫生保健的工作。

3.3 政府加大对基层卫生的投入，提高全科医生待遇在欧美等发达国家，不论医生薪酬的支付形式是工资制还是其他支付形式，全科医生的待遇水平都明显高于社会平均收入水平。而在我国，全科医生的待遇普遍偏低，很多人不愿意从事全科医生这一行业，甚至很多医生从社区出来接受全科医生培训后不愿再回到社区去。待遇低已经成为阻碍我国全科医学发展的绊脚石。我国现行的医生薪酬支付制度是以政府为主要雇主的支付形式，因此政府应加大投入、提高全科医生的待遇水平，使全科医生不再有后顾之忧，这将是促进我国社区全科医生数量增加、水平提高的主要途径。

综上所述，国外全科医生行业发展较为成熟和完善，其全科医疗体系的筹资投入有制度保证，全科医生的工作与待遇挂钩，医生的工作方式与当地实际需求相适应，工作中存在合作与竞争，这些成功的经验值得我们借鉴和学习。而完善我国全科医生的工作形式及薪酬支付方式，将有助于我国全科医生事业的发展，并吸引更多优秀的医生投入到发展全科医学的行业中，推动我国初级卫生保健事业的建设。

1 线福华，路孝琴，吕兆丰.全科医生培养模式及其实施中相关问题的思考[J].中国全科医学，2012，15(8)：2498.

2 Halvorsen PA,Steinert S,Aaraas IJ.Remuneration and organization in general practice:do GPs prefer private practice or salaried positions?[J].Scandinavian Journal of Primmary Health care,2012,30(4):229-233.

3 Ding A,Hann M,Sibbald B.Profile of English salaried GPs:labour mobility and practice performance[J].The British Journal of General Practice,2008,58(546):20-25.

4 Olsen KR.Patient complexity and GPs′ income under mixed remuneration [J].Health Economics,2012,21(6):619-632.

5 Kristiansen IS,Mooney G.Remuneration of GP services:time for more explicit objectives? A review of the systems in five industrialized countries[J].Health Policy,1993,24(3):203-212.

6 Robert B Taylor.全科医学理论与实践[M]//周惠民,赵西丁，译.5版.北京：华夏出版社,2003:1056-1057.

7 叶平,杨波,王魁英,等.国外部分发达国家全科医生的培养和使用概况[J].西南军医,2007,9(2):112-113.

8 韩洪迅.解读欧美全科医生[J].中国医药指南,2007,(7):20-23.

9 百才招聘[DB/OL].[2013-3-2].http://beijing.baicai.com/salary/.

10 刘晓惠.国外医疗服务支付方式综述[J].经济与管理研究,2006,(7):81-84.

11 丁赛尔.英国医药费用支付制度的发展现状[J].中国医疗保险,2012,(6):69.

12 陈蕾.江苏省社区卫生服各机构医疗保险费用支付方式研究[D].南京医科大学,2012.

13 Weigeldt U.The situation of general practitioners in Germany[DB/OL].[2013-3-15].http://www.uemo.e-u/national-sections/7-germany.html.

14 陈蕾,冷明祥,程向前.江苏省社区卫生服务机构医保支付方式现状及启示[J].中国卫生经济,2012,31(4):75-76.

15 任玉荣.基层卫生服务机构的支付方式研究[D].山东大学,2007.

16 朱炜.社会资本举办医疗机构发展与挑战[D].浙江大学,2012.

17 王木.支付方式对初级卫生保健医生行为的影响[J].国外医学,2007,24(4):169-172.