我国社区卫生服务机构设置和编制标准实施现状及发展趋势研究

2013-01-26宗文红符晓婷刘月星买淑鹏

中国全科医学 2013年28期

叶强，宗文红，符晓婷，刘月星，张建，买淑鹏

2006年，中央编办、卫生部、财政部、民政部联合出台《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》[1]，成为目前我国城市社区卫生服务机构设置和编制标准的指导意见，全国各省市、自治区分别根据本地区实际情况，制定适应本地区发展的社区卫生服务机构设置和编制标准实施意见。本研究通过对我国上海市、重庆市、广东省、浙江省、江苏省、甘肃省、新疆维吾尔自治区7个省市、自治区的文件发布时间、社区卫生服务机构设置、人员编制标准配备、病床设置及编制配备等方面进行分析，并与中央文件进行对比，了解各省市社区卫生服务机构设置和编制标准实施中的优点与不足，探讨我国社区卫生服务机构设置和编制标准制定中存在的主要问题，并提出发展趋势。

1 我国社区卫生服务机构设置和编制标准制定现状

1.1 文件发布时间 2006年中央文件出台后，甘肃省(2006年11月)[2]、重庆市(2007年5月)[3]、浙江省(2007年7月)[4]、新疆维吾尔自治区(2007年9月)[5]、上海市(2008年10月)[6]、江苏省(2009年8月)[7]、广东省(2011年7月)[8]先后制定了本地区的社区卫生服务机构设置和编制标准。其中，仅广东省的文件为新医改文件出台后制定。

1.2 社区卫生服务机构设置《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》规定，社区卫生服务机构的设置“原则上按照街道办事处范围或3万～10万居民规划设置社区卫生服务中心”。大部分省市的设置标准与中央文件保持一致，社区卫生服务机构的设置差异不大。甘肃省的标准则相对比较宽松，“原则上按照街道办事处范围或省会城市按照3.5万～6万居民规划设置社区卫生服务中心；其他城市按照3万～5万居民规划设置社区卫生服务中心”[2]。

1.3 人员编制标准配备《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》规定，“原则上社区卫生服务中心按每万名居民配备2～3名全科医师，1名公共卫生医师。每个社区卫生服务中心在医师总编制内配备一定比例的中医类别执业医师。全科医师与护士的比例，目前按1∶1的标准配备。其他人员不超过社区卫生服务中心编制总数的5%”。与中央文件编制标准基本一致的有重庆市、江苏省、甘肃省。

与中央文件相比，上海市的编制标准最为宽松，其次为浙江省和广东省。上海市规定：“社区卫生服务中心按每万名居民配备4～5名全科医师，1.5～2.5名公共卫生医师。护士按与全科医师1∶1的标准配备。药剂、检验、影像、专科执业医师等卫生技术人员，信息、财会等专业技术人员以及管理和其他人员不超过社区卫生服务中心编制总数的25%”[6]。浙江省规定：“每万居民配备医师5～6名(其中，全科医师不少于3名)，护士按与全科医师1∶1的标准配备，专科执业医师、辅助科室(X线、B超、心电图)人员、财务人员、管理人员等不超过核定编制总数的20%”[4]。广东省规定：“社区卫生服务中心人员编制按每万服务人口(常住人口)配备8人。其中每万服务人口配备全科医师2～3人，公共卫生医师1～2人，护士与全科医师比例按1∶1的标准配备”[8]。

1.4 病床设置及编制配备《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》中并未提及社区病床的设置及编制配备，上海市、重庆市、甘肃省的文件中也未提及。江苏省在文件中虽有提及病床，但是没有具体的配备标准，仅规定“设护理康复或日间观察床位的社区卫生服务中心，本着从紧掌握的原则，增配适量医师和护士”。

在病床设置及编制配备方面规定相对比较明确的为新疆维吾尔自治区、浙江省及广东省，其中广东省的设置及标准相对比较明确且比较宽松。新疆维吾尔自治区规定：“设置护理康复病床的，每5张病床配备1名执业医师和1名注册护士，床位不得超过50张”[5]。浙江省规定“社区卫生服务中心原则上不设住院病床，确实需要的，可按规划设置50张以内护理康复为主的病床。按规划设康复护理床位的机构，按照每床0.7人的标准相应增加编制”[4]。广东省规定：“一般不设住院病床，确实需要设置康复护理为主病床的，由当地卫生行政部门根据区域内卫生资源、交通、经济社会发展水平等因素，按照0.3～0.6张/千户籍人口确定，原则上不得超过50张。按规划设康复护理床位的机构，按照每床0.7人的标准相应增加编制，但增加编制不得超过35名。设家庭病床的机构可适当增加编制”[8]。

1.5 其他配置要求广东省的文件出台相对较晚，配套政策的规定方面相对其他省市而言也比较成熟，值得借鉴。首先，广东省规定了“经济发达地区根据流动人口、地方财力等情况可按标准上浮一定比例核定编制，最高不超过50%；且社区卫生服务中心所需人员编制优先在卫生机构现有人员编制中调剂解决，同时相应核销有关机构的编制”。其次，规定了社区领导职数的配备标准：“人员编制30名以内的，配1正1副；人员编制31至60名的，配1正2副；人员编制61名以上的，配1正3副”。最后，结合事业单位岗位设置文件，规定了“社区专业技术人员编制比例不得低于编制总数的95%，卫生专业技术人员不得低于专业技术人员总数的80%”[8]。

2 我国社区卫生服务机构设置和编制标准制定中存在的主要问题

2.1 政策出台较早，存在一定滞后性且缺乏约束力中央及各省市、自治区的机构设置和编制标准文件出台较早，出台时间大多在2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台前，因此大部分省市的政策未结合中央及本省市的新医改政策，具有一定的滞后性。随着近年来社区卫生服务机构公共卫生服务职能不断扩大，早期制定的文件难以满足目前的实际工作需求。此外，文件不具有强制约束力，缺乏相应的监督保障机制。

2.2 大部分省市未制定病床设置及相应编制配备标准由于中共中央在2006年发布的《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》中并未对社区卫生服务机构病房设置及编制配备加以规定，因此全国大部分省市在相关文件中也未加以规定。仅有浙江省、广东省及新疆维吾尔自治区在文件中有较为明确的病床设置及相应的编制配备标准。由于未明确有病床的社区应相应增加医护人员配备比例，将造成编制配备标准与实际人员配备需求不匹配。

2.3 大部分省市核定编制依据人口基数界定不明确中央及大部分省市的文件在制定编制标准时大多未明确每万名居民究竟是常住居民还是户籍居民，因此在文件实际执行过程中，操作方法不一致。没有明确每万名居民是按照常住人口还是户籍人口，对于常住人口与户籍人口差异较大的社区卫生服务中心来说，这一问题成为该政策推行过程中的障碍。仅有广东省及重庆市规定了社区卫生服务中心人员编制按照每万常住人口核定。

2.4 不同省市编制标准差异较大由于各地区经济水平不同，政府对社区卫生服务的支持力度不同，导致各城市间的社区卫生服务的发展速度不同[9]。根据目前的政策，不同省市社区卫生服务机构编制标准的差异较大，有的城市发展水平差异不大的省市在编制标准方面的差距却较大，虽然上海、浙江、广东相对中央及其他省市的标准比较宽松，但三者之间也存在较大的差异。此外，由于每个省市都有相对经济比较发达、服务人口较多的地区，不应局限于单一的标准，应综合考虑多方面的因素。

2.5 配套保障制度缺失《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》虽然作为指导性意见在机构设置及编制标准配备方面发挥了重要的作用，但由于社区卫生服务机构管理的复杂性，社区机构设置和编制标准相关文件在社区实践应用中也存在诸多问题。如社区卫生人力资源总量不足、学历和职称不高、专业配置不尽合理[10]；社区人才队伍稳定性差，人员流动性大[11]；社区全科医师数量严重不足[12]；缺乏绩效评价机制及激励机制[13]等问题，从而造成了文件标准与实践执行相差较大的矛盾。如何对进编制度进行优化、如何对编制内和编制外人员双重管理、如何加大对优秀专业技术人才培养、如何激励社区卫生服务人员扎根社区，这些都是影响到社区卫生服务机构设置及编制标准实施政策有效执行的关键因素，因此配套保障制度的缺失也将影响文件在社区管理实践中的有效执行。

3 我国社区卫生服务机构设置和编制标准配置的发展趋势

3.1 结合新医改等相关政策修订文件首先，在修订文件时应明确核定编制依据的人口基数为社区常住人口数。其次，各省市应结合本地区新医改相关政策，对社区卫生服务机构设置与编制标准进行修改与完善。如上海市在修订文件时应考虑到正在实行家庭医生制服务试点工作，为满足社区卫生服务中心发展未来功能定位以及家庭医生制发展的需求适当增加相应的编制。此外，结合上海市政府“舒缓疗护(临终关怀)病房与居家临终关怀服务项目”等实事工程，制定相应的编制配备标准。最后，文件的修订应结合国家及各地区岗位设置相关文件的相关要求，合理设置管理、专技岗位的编制标准，结合后勤社会化等政策减少工勤岗位的相应编制。

3.2 加强文件的执行监督管理建议在修订文件时加强文件的约束力，各省市、各地区社区卫生服务机构应认真贯彻执行本地区文件精神。各地区编制管理部门及卫生行政管理部门应承担监督管理职能，加强对辖区社区卫生服务机构文件执行情况的监督审核与登记备案工作，对执行文件的情况进行严格管理，尤其要做好审核与备案工作。上级主管部门在制定文件时应全面、综合考虑辖区内各社区的实际情况及未来发展情况，在文件要求的范围内核定社区卫生服务机构的编制，使文件切实有效地成为社区卫生服务机构设置和编制标准核定的依据。

3.3 制定病床设置及相应编制配备标准社区卫生服务机构病房人员配备应以实际开放床位数为基数额外增加。各省市可借鉴《广东省城市社区卫生服务机构编制标准》中关于病床设置及编制配备的要求，结合本地区实际情况，制定适应本地区城市社区发展的病床的设置规定，并对有病床的社区按照病床数在现有编制基础上增加相应的病床编制，从而改变目前不合理的病床配备情况及编制配备不足情况。同时，应根据实际情况，对普通病房与安宁护理病房的配备标准加以区分。

3.4 逐步缩小不同省市社区编制标准差距城市发展水平相近的省市在编制标准的设置方面差距不应过大。各省市应根据实际情况，对本地区社区卫生服务机构设置与编制标准实施现状进行调查与分析，编制标准过紧、无法满足实际需求的省市应结合实际情况修订编制标准。此外，应借鉴广东省的政策，允许省内经济较发达地区，根据当地流动人口及地方财力等情况，编制标准可有一定的上下浮动比例，但上下浮动比例不应超过50%。

3.5 积极探索健全相应配套保障制度在做好社区卫生服务机构设置和编制标准制定、执行的基础上，也应当进一步加强相关配套制度的健全。建议各地区应结合本地区实际情况，进一步对相应配套保障机制的建立进行探索。例如：制定社区人员进编管理政策，规范进编管理流程，优化进编管理制度；制定社区编外人员管理政策，控制编外人员数量，加强编外人员管理；加强社区优秀人才队伍培养，重点培养全科医师，全面提高人员素质；健全社区人员激励保障制度，吸引人才扎根社区，提高社区卫生服务质量。

1 关于印发《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》的通知[Z].中央编办发[2006]96号文.

2 关于印发《甘肃省城市社区卫生服务机构及编制标准》的通知[Z].甘机编办发[2006]58号文.

3 关于印发《重庆市城市社区卫生服务机构设置和编制标准实施办法》的通知[Z].渝编办[2007]191号文.

4 关于印发《浙江省城市社区卫生服务机构设置和编制标准实施意见》的通知[Z].浙编办[2007]58号文.

5 关于印发《新疆维吾尔自治区城市社区卫生服务机构设置和编制标准实施办法》的通知[Z].新机编办[2007]270号文.

6 关于印发《上海市社区卫生服务机构设置和编制标准实施意见》的通知[Z].沪编[2008]133号文.

7 关于印发《江苏省基层医疗卫生机构设置和编制配备标准实施意见》的通知[Z].苏编办发[2009]7号文.

8 关于印发《广东省城市社区卫生服务机构编制标准》的通知[Z].粤机编办[2011]37号文.

9 张强，吴少玮，方鹏骞.我国社区卫生人力流动影响因素鱼骨图分析[J].医学与社会，2012，25(1)：54-57.

10 李建.城市社区卫生机构岗位设置研究[D].武汉：华中科技大学，2010.

11 黄声兰，黄家寿，陈云飞，等.社区卫生人力资源规划探索[J].赣南医学院学报，2010，30(5)：818-819.

12 丁慧，魏仁敏，张云，等.社区卫生服务机构人力资源配置与利用[J].医院管理论坛，2011，28(7)：54-56.