略论脓毒症中“毒”的形成与致病*

2013-01-25胡云霞

中国中医急症 2013年4期

胡云霞王醒

（南京中医药大学，江苏南京 210029）

脓毒症是脓毒性休克、多器官功能障碍综合征的重要诱因，是临床急危重症常见的死亡原因。一般认为其中医基本病机是正虚毒损，络脉瘀滞［1］。“毒邪”作为一种危害人体较强烈的致病因素已被认识，但“毒”的来源、存在方式、致病过程及特点尚待进一步探明，笔者试浅探如下。

1“毒”的来源

1.1 外来脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，其致病微生物包括细菌、真菌、病毒等，革兰阴性菌是主要病原体，如大肠杆菌、铜绿假单胞菌等，金黄色葡萄球菌、链球菌、白假丝酵母菌、流感病毒、轮状病毒等亦可引起脓毒症［2］。致病微生物可归属中医学“外来之邪”范畴，但因其致病毒力不同而表现各异。有些致病暴戾、发展迅猛、传染性强，如甲型流感病毒等，可归为“天地间别有一种异气所感”之疫疠毒气；有些则可因虫兽咬伤而发，如汉坦病毒感染多有鼠类咬伤史，故可归为虫兽毒，这些似可直属“外来毒邪”；亦有病原体致病初期并未出现强烈的临床表现，仅表现为“六淫邪气”，但因正气难以御邪，邪气亢炽或久滞而化生毒邪，如肺炎链球菌感染，初起仅见发热、微恶风寒、咳吐黄痰等风热犯肺症状，但邪气久羁不去，或素体正虚，邪盛成毒，渐见神昏、高热、喘急等毒伤心肺症状。

1.2 内生本病中，内生之毒有两途。一则，感染及全身炎症反应综合征过程中，机体应答所产生的毒性物质，包括炎症细胞（中性粒细胞、单核巨噬细胞、T淋巴细胞）、促炎因子（肿瘤坏死因子-α、白介素-1、白介素-6、高迁移率族蛋白-1）、抗炎因子（白介素-4、白介素-10）、信号传导通路等［3］，这些物质拟可视为内生之毒的物质基础，因其对本病的恶化起关键作用，可诱发神志异常、烦躁、发热、出血等类似热毒内陷心营、瘀毒伤络的危重证候。二则，脓毒症并发脏器功能紊乱或衰竭，终端代谢产物蓄积，对机体造成严重损害，亦可视为内生之毒。如病变过程中肺功能障碍、二氧化碳潴留，出现痰涎壅盛、呼吸困难、紫绀、昏迷等痰毒闭阻肺气、蒙蔽神机的证候；或肝功能严重受损，氨类物质代谢异常而见黄疸、腹满、昏迷、抽搐等湿毒内陷心营、引动肝风的表现；或诱发弥散性血管内凝血，而见多部位瘀血、出血等瘀毒损络证候；或并发急性肾损伤，肌酐、尿素等蓄积，可见少尿、周身水肿、呕恶、悸喘等水毒为患、肾气衰败的临床表现。

在脓毒症的发病过程中，外侵与内生之毒紧密联系，多由外来毒邪诱发启动，内损脏腑而化生内毒，内毒伤正，则邪毒更易酿生。

2“毒”的存在方式

毒邪常依附他邪为患［4］，故其存在形式多样，临床复杂多变。依附于热者，如腹部外伤脓毒症者，外毒入里化热，热毒燔灼可见高热、烦躁、腹部灼热疼痛、昏愦、苔黄脉数等；依附于痰者，如高龄肺部感染，“正气虚于一时，邪气暴盛而突发”，肺失清肃，吐纳失调，可见喉间痰鸣拥塞、胸膈满闷、昏迷吐涎沫、嗜睡、苔腻脉滑等痰毒壅盛、肺气郁闭的表现；依附于瘀者，如组织因子诱导激活外源性凝血途径，导致微循环血栓形成而见瘀血、出血等瘀毒入络的表现；依附于湿浊者，如病变中并发肝、肾功能衰竭，可见昏迷、身目黄染、周身水肿、胸水腹水、小便不利、苔滑等湿毒、浊毒浸淫，或水毒内盛的证候表现。

病程中毒邪的依附性，常表现为多种因素相兼致病，如肠瘘并发脓毒症者，可见昏愦、谵妄、高热、出血、水肿、腹满等毒与热、瘀及水饮共同为患。

3“毒”的致病

3.1 致病过程毒的致病过程类似温病卫气营血传变。毒邪致病早期，常表现为卫分证，以发热、恶风寒、头身痛、咳嗽、鼻塞、无汗或汗少、乏力、脉浮等临床症候为特点，此期在临床上不易辨别，似属“伏毒”阶段，常迅速进入气分阶段，而表现为高热、汗多、气粗、腹痛、大便燥结、脉数，甚则狂躁不安等，进而深入营血，出现神昏谵妄、心烦不眠、斑疹隐隐、出血、抽搐、舌质红绛等症状。气、营、血分阶段似可看作相当于全身炎症反应、严重脓毒症的致病过程，其在脓毒症发生发展中起关键作用。毒入营血，机体已处于亏虚与阴阳失和的状态，脏真受损，内生之毒愈加作祟，正气渐亡，正虚毒亦盛，内外之毒相互蕴结，阻遏三焦气机，进而阴阳之气骤然不相顺接，气机严重逆乱，发为闭证或脱证。病程至此，实已进入难以逆转的阴阳离绝厄境。

由于感邪有别，正气强弱各异，临床上亦有不按“卫之后方言气，营之后方言血”传变者，如病邪或在卫分、气分，经治而外解；或“卫气同病”、“气营两燔”、“气血两燔”，更有甚者，卫气营血可同时受累。

3.2 致病特点“毒”的致病特点有暴戾、凶顽、内损、多发及难治等［4］。本病中毒邪致病常较暴戾、凶顽、难治，易造成气血运行失调、脏腑功能紊乱的急危重症。如重症肺炎合并脓毒症者，患者初期即见昏迷、嗜睡、谵妄、痰涎壅盛等，且易出现顽固性血压下降及难以纠正的低氧血症等危重表现；又如感染汉坦病毒所致危重度流行性出血热，患者体温可在短日内达40℃，易见嗜睡、谵语、烦燥、瘀斑、四肢厥冷、尿少等脏腑功能迅速恶化，治疗棘手，死亡率高。内损性与多发性指毒邪易伤脏腑的体和用，导致难以逆转的恶候，且毒邪的内损性不仅局限于单一脏器，可累及肺、心（脑）、肾、肝胆、肠腑等，又体现出毒的多发性特点。如脓毒症后期，可致脓毒症脑病的发生，并使心肌代谢产物心房利钠肽、肌钙蛋白等毒性物质释放，缺氧及二氧化碳潴留，造成不可逆的心、肺功能受害，表现为昏愦、谵妄、喘急、紫绀、脉细数或弱等毒伤心肺、扰乱神明的证候。