体外循环下小儿先天性心脏病手术的术后护理

魏玉萍

（广东省河源市人民医院胸外科，广东 河源 517000）

体外循环下小儿先天性心脏病手术的术后护理

魏玉萍

（广东省河源市人民医院胸外科，广东 河源 517000）

目的总结小儿先天性心脏病术后的护理体会。方法加强循环系统监护，维持血流动力学和循环稳定；呼吸监护系统要加强，预防和减少肺部并发症；加强引流管、氧疗护理，提高手术成功率。结果本组发生并发症9例，主要原因肺部感染、肺不张、逸搏、二次插管，经采取积极护理措施均痊愈出院。结论科学有效的术后护理是降低术后并发症、提高手术成功率的关键。

小儿；先天性心脏病；体外循环；术后护理

先天性心脏病是小儿最常见的心脏病。通常可通过体外循环直视手术修补心脏缺损及对各类畸形的纠治，但往往此类患儿因年龄小、心肺发育差，加之呼吸道反复感染、严重的肺炎和肺动脉高压[1]。现将我院近5年来收治的先天性心脏病患儿的术后护理情况做如下报道。

1 临床资料

1.1 一般资料

我院2008年2月至2012年10月收治的16例先天性心脏病患儿，男11例，女5例；平均年龄5.3岁；最小3岁，最大14岁；14例室间隔缺损(VSD)，2例房间隔缺损(ASD)。其中营养不良跟慢性心力衰竭各1例，10例呼吸道反复感染，2例通气需呼吸机辅助。

1.2 手术方式

16例患儿均在低温体外循环心内直视下行一期根治术。其中10例直接修补心脏缺损，6例补片修补。15～40min阻断主动脉，40～120min体外循环。术后所有患儿住院时间均为9～18d。

2 术后监护

2.1 循环系统加强监护

所有患儿术后均采用监护仪对中心静脉压(CVP)、动脉血压、血氧饱和度(SpO2)等持续监测各项参数，还有对血管活性药物的合理应用。

2.1.1 监测动脉血压

该方法是将导管直接置入动脉内对动脉内血压进行测量，它对患者血压变化监测的既及时又准确，使治疗与护理更加及时。测压前将导管及三通开关固定，正确调试零点，用3～5mL/h肝素液 (生理盐水250mL加肝素25mg)持续冲洗[2]。

2.1.2 CVP监测

对体外循环术后的患儿需建立CVP监测，直到病情稳定。监测时，正确定位至关重要，上腔静脉入右心房处是导管尖端位置，第4肋交界处与腋中线是零点位置。每60min做1次记录，12h用100mL生理盐水加入10mg肝素，静脉注射2～3mL[3]，导管确保通畅。儿茶酚胺类药物及胶体对术后血压极不稳定的患儿需加大剂量，维持循环者必须建立2条以上的深静脉通路，为保证其通畅，回血要定时抽出。正性肌力药物跟胶体液分别由两路泵泵入[4]。

2.1.3 尿量观察

尿量是体外循环中下腔静脉有无阻塞以及组织灌注是否良好的一种敏感指标。所以，一般保留导尿管的时间为1～2d。术后出入液量和尿量记录要细化到每小时。当尿量为1～2mL/(kg·h)时，说明心、肾功能良好；如尿量＜0.5mL/(kg·h)[5]时，可能出现导尿管堵塞，应及时清理。利尿剂的应用要根据动脉血压和中心静脉压来确定。

2.1.4 血管活性药物的应用与护理

心脏直视手术患者，术后用血管活性药物时必须安全、准确、有效。本组16例采用多巴胺微泵维持的患儿，效果较为满意。

2.2 加强呼吸系统监护

2.2.1 气管插管的护理

患儿在术后送到监护室之后，护理人员必须检查及固定气管插管的位置，松紧要适宜。为防止患儿因躁动致使插管滑落，应使用约束带将患儿四肢约束。护理人员换班时一定要测量气管插管距门齿或鼻尖的距离防止滑入或脱出。

2.2.2 呼吸机的应用

呼吸机的具体参数根据患者的体质量、年龄来设置。采用同步间歇指令通气(SIMV)的呼吸模式，给予2～4cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)呼气末正压通气(PEEP)呼吸，潮气量为8～12mL/kg，供氧浓度为45%以下，呼吸频率16～20次/分钟。呼吸机接好后，动脉血气一定要注意观察。如患儿属合并重度肺动脉高压，二氧化碳分压(PaCO2)术后24h内28～30mmHg，应用5%碳酸氢钠，维持血pH7.5～7.6[3]。

2.2.3 气道的温化和湿化

气管插管后上呼吸道正常的功能消失，分泌物排出较为困难，此时也明显削弱了呼吸道的抗感染能力，因此对气道的温化和湿化至关重要，一定要使吸入气体的温度保持在35～37℃。本组的加温湿化采用的是850湿化器，效果较为理想。

2.2.4 加强胸部物理治疗

为便于有效排出分泌物，使气道畅通，我们要求对患儿每2h变换一次体位、叩背、气管内吸痰和电按摩。每次吸痰的时间为10～15s，动作要轻柔，同时对血压、心率、SpO2和呼吸一定要严密监测，发现异常立即停止。

2.2.5 医源性感染的预防

肺部感染主要是由于长时间应用呼吸机、侵入性的吸痰操作等原因引起的[4]。本组为防止此类感染，严格按照各项规程操作，并且在管道的清洗和消毒上也做了进一步加强，湿化水及呼吸机管道每天必须更换1次。

2.2.6 降低氧耗量

由于患儿心脏功能较差，术后缺氧跟轻微的刺激都可能引起其心律的改变，为维持稳定的循环，术后24h之内应尽量减少患儿翻动。每次吸痰的时间控制在15s以内，吸痰前后给予3min纯氧[6]。

2.2.7 拔管后的护理

患儿由于痰液黏稠，拔管后需要多次雾化吸痰，雾化结束后要及时协助患儿吸痰或咳嗽，为降低发生肺不张和再次插管的几率尽量配合胸部物理疗法。本组2例患儿采用该法效果较为理想。

2.3 加强引流管及氧疗护理

2.3.1 引流管护理

本组采用固定心包、纵隔引流管，为确保其畅通需定时挤压。同时，对引流液的颜色、量等要密切观察。每小时不得超过2mL/kg[3]的引流量，引流量如果持续3h＞4mL/kg时，应报告医师做进一步的检查，待确认病因后，及时补充血容量，具体情况根据引流量来决定，必要时考虑二次开胸止血。

2.3.2 氧疗护理

要根据经皮氧饱和度和分析血气来判断氧疗效果，为避免长时间用氧损伤视神经，氧浓度的调整一定要及时。同时，为防止气道干燥，不易排出分泌物，在插管拔除后再用氧。

3 讨 论

目前手术是治疗先天性心脏病的主要方法。但由于小儿所有器官组织发育还未成熟，以及受体外循环、手术创伤等的影响，术后不仅并发症高，极有可能损伤各主要脏器功能。因此，严密观察病情，早期合理使用血管活性药物；加强呼吸系统监护；加强引流管、氧疗护理，可降低术后并发症，手术的成功率也会大大提高。

[1] 李静,匡凤梧.6kg以下婴儿室间隔缺损外科根治术的意义及围术期处理[J].中国小儿急救医学,2006,13(1):43.

[2] 杭燕南,金定炼.小儿重症监护治疗手册[M].上海;科学技术出版社,2005;12.

[3] 浦涛,肖韶玲.50例婴幼儿先天性心脏病体外循环术后护理[J].护理研究,2007,21(8C);2205-2206.

[4] 诸纪华,杨淑娟.30例低体重危重先心病婴儿的术后护理[J].中华护理杂志,2006,41(3);237-238.

[5] 龚庆成.体外循环技术指导[M].北京;人民军医出版社,2005;277.

[6] 谢红燕,彭英.低体重先天性心脏病患儿术后呼吸道的护理[J].护理实践与研究,2007,4(2);35-36.

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1671-8194（2013）12-0340-02