浅析后腹腔镜结合经皮肾造瘘术治疗多发性上尿路结石

梁其仲叶向东

（1 广东省罗定市中医院外科，广东 罗定 527200；2 广东省广州市广州医学院第一附属医院微创中心泌尿外科，广东 广州 510000）

浅析后腹腔镜结合经皮肾造瘘术治疗多发性上尿路结石

梁其仲1叶向东2

（1 广东省罗定市中医院外科，广东 罗定 527200；2 广东省广州市广州医学院第一附属医院微创中心泌尿外科，广东 广州 510000）

目的探讨后腹腔镜结合经皮肾造口术治疗多发性上尿路结石的临床疗效。方法选取我院收治的多发性上尿路结石患者30例，采用后腹腔镜结合经皮肾造口术治疗多发性上尿路结石，对其治疗效果进行总结和分析。结果有患者均取石成功，采用皮肾穿刺造口术取石成功28例，包括24例在一期将结石取净，3例为术中出血，引流采用保留肾造瘘管，在1周后的二期手术中将结石取净，1例为结石较大，在二期手术中采取经皮肾造口术完成取石。此外，2例为肾盏结石穿刺不成功而无法建立操作通道，后改采用体外冲击波碎石术治疗成功。结论采用后腹腔镜结合经皮肾造口术治疗多发性上尿路结石在穿刺过程中能够准确穿刺并锁定肾盏结石，可有效降低穿刺位置的出血量，并具有创伤小、安全性高、术后恢复过程短等优点。

后腹腔镜；经皮肾造口术；多发性上尿路结石；临床疗效

尿路结石一直以来都是泌尿外科的常见病，以往多采取开放手术治疗。近年来由于微创技术取得了很大发展，针对与尿路结石的治疗也逐渐放弃了以往传统的开放术式手术方法，而是采取皮肾镜与体外震波碎石相结合进行治疗，例如治疗输尿管结石多采用皮肾镜、腹腔镜或输尿管镜进行治疗；而肾输尿管多发性结石如果按照以上方法则效果不明显[1]。本文以我院在2011年6月至2011年12月间接收的30例尿路结石患者的临床资料为例，分析采取后腹腔镜结合经皮肾造瘘术多发性上尿路结石的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院在2011年6月至2011年12月间共收治了30例尿路结石患者，其中男性14例，女性16例。年龄分布为23～69周岁，平均年龄为36.8岁。30例患者均为单侧肾输尿管多发性结石。其中左侧患病16例，右侧患病10例。输尿管上段结石患者24例，中段结石患者6例。尿路结石直径范围在0.8～2.1cm之间。24例为肾多发结石患者，5例为单发结石患者，1例为铸形结石患者，结石直径范围在0.4～3.8cm之间。患者病程范围在7个月～10年之间，平均病程为5年2个月。所有患者在做手术之前均做如下检查：B超、CT、KUB+IVU、MRI尿路水成像证实为复杂性上尿路结石。经检查发现，所有患者都或多或少的存在输尿管结石上方扩张及肾积水。有5例患者为轻度肾积水，25例患者为中重度肾积水，6例患者为输尿管肾盂交接可见明显扭曲，3例患者可见后位结肠。有8例患者在术前曾接受外院体外冲击波碎石（ESWL）治疗，治疗结果失败，有3例患者曾接受输尿管镜碎石（URSL）治疗，治疗结果无效，其他19例患者未采取过治疗。

1.2 方法

所有患者均通过肾盂造影检查并确诊为多发性上尿路结石，并且所有患者结石直径大小在1.3cm×0.7cm～2.2cm×1.2cm之间，经检查发现所有患者都存在有不同程度的肾积水[2]。手术治疗前均采用肾、输尿管及膀胱摄影（KUB）检查，可清楚了解到结石的大小、位置及积水情况，同时可以此确定结石和周围脏器的关系情况，行气管插管，术前导尿，并保持患者侧卧位，在患者腋前线12肋下位置、腋中线髂嵴上方2cm处及腋后线12肋下1cm处分别插入套管针（依次是5mm、10mm及10mm），以三角形状分布，以规模操作方法设置人工气腹，气腹气压保持在13～15mmHg，在腋后线12肋下开手术切口，大小为2cm左右，利用血管钳分离腹膜后间隙外的肌肉后，插入水囊管，然后注入扩张，注入量约300～500mL，扩张时间持续5min，以此来建立起足够的手术操作空间。于腋前线点及腋中线髂嵴处行腹腔镜下穿刺术，穿刺过程中要防止损伤腋前线下腹膜，一旦刺穿腹膜将会向腹腔内充入二氧化碳，从而严重影响腹膜后操作步骤，甚至还可能导致腹膜内的压力趋于平衡[3]。采取钝性分离法，分离腹膜后脂肪及Gerota囊，找出输尿管，同时将输尿管与肾脏向上进行分离，沿肾脏找出肾盂和输尿管，若患者肾盂和输尿管之间有结石，要使肾盂得到充分游离，使该部位突起，采用内切刀将突起部位输尿管壁切开，并利用分离钳从切口处将结石取出。在腹腔镜的监视之下置入刀头，以避免损伤周围组织及脏器，纵行将输尿管壁全层切开，切口长度应大于结石直径的最大值，将双J引流管插入输尿管后进行输尿管缝合术，并通过穿刺点将引流管置入后进行排气，然后切口缝合。肾结石患者应在镜下建立起经皮肾镜通道取石。通常术后1～2d便可去除腹膜引流管，1周后进行KUB复查，残余结石者可采用体外冲击波进行术后碎石，术后1个月将双J管拔除。过程中，观察并详细记录30例患者的治疗效果。

2 结 果

本研究所有患者均取石成功，采用皮肾穿刺造口术取石成功28例，其中，24例在一期将结石取净，3例为术中出血，引流采用保留肾造瘘管，在1周后的二期手术中将结石取净，另有1例为结石较大，在二期手术中采取经皮肾造口术完成取石。术后经泌尿系统平片（KUB）复查，3例残留有小结石，采用体外冲击波碎石术（ESWL）成功排净。此外，2例为肾盏结石穿刺不成功而无法建立操作通道，后改采用体外冲击波碎石术治疗成功。

该组总手术时间为1.8～3.7h，平均手术时间2.4h，其中，经皮肾穿刺造瘘取石所用平均时间为70min，输尿管切开取石所用平均时间为75min；术中出血总量为30～600mL，平均出血总量150mL，3例于术中输血0.4～0.8L；2例术后出现漏尿（于伤口留置引流管，5d后停止漏尿），1例术后出现较轻的皮下气肿（2d后皮下气肿症状明显好转），其余27例未发生严重性手术并发症；所有患者在术后的1～3d便可下床适当活动，平均术后6.5d便可出院。

3 讨 论

尿路结石是泌尿外科的常见病，多发于男性，且男性的发病率约是女性的4～5倍，结石形成于肾和膀胱内。上尿路结石和下尿路结石的病因、形成机制、流行病学及结石成份均有明显差异。由于腹腔镜无法进到肾脏内部，肾铸型结石及肾盂结石的治疗比较困难，常规的开放手术容易损伤内脏和主血管，易引发尿外渗、假性动脉瘤或肾动静脉瘘，对肾脏的损害极大，严重时可造成肾切除[4]。本文采取后腹腔镜结合经皮肾造口术治疗多发性上尿路结石为后腹膜途径，在穿刺过程中能够准确穿刺并锁定肾盏结石，整个取石过程安全易行，同时可有效降低穿刺位置的出血量，一期结石取净率高达80%，并具有创伤小、安全性高、术后恢复过程短等优点。

[1] 陈彤,刘大乐,刘增钦,等.微穿刺经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石(附320例报告)[J].当代医学(学术版),2009,5(2):97-98.

[2] 马锦成.腹腔镜肾盂切开、肾镜取石术治疗多发性结石51例效果观察[J].中国实用医药,2012,7(18):137-138.

[3] 黄海文,杨水华,陶勇,等.腹膜后腹腔镜手术治疗肾囊肿37例临床分析[J].广东医学院学报,2010,28(4):175-176.

[4] 郑珉.腹腔镜治疗复杂性肾结石安全性及可行性研究[D].杭州:浙江大学,2005:27-28.

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1671-8194（2013）12-0140-02