自身抗体在临床自身免疫性肝病中的作用和诊断意义

刘金涛 (内蒙古呼和浩特市第二医院检验科，呼和浩特010031)

自身抗体的检测对疾病诊断、鉴别诊断和提高自身免疫性肝病(Autoimmune liver disease，AILD)检出率具有重要意义[1]。AILD可简单分为以肝炎为主型[2]，即自身免疫性肝炎(Autoimmune Hepatitis，AIH)及以胆系损害及胆汁郁积为主型，即原发性胆汁性肝硬化(Primary biliary cirrhosis，PBC)、原发性硬化性胆管炎(Primary sclerosing cholangitis，PSC)及相互间共存的重叠综合征(Overlap syndromes，OS)等[3，4]，共同特点是在肝脏出现病理性炎症损伤的同时，血清中可发现与肝脏有关的循环自身抗体[5];均可表现为严重的肝脏病变，并可进展为肝硬化(HLC)[6]，呈世界性分布，见于各民族。

1 AIH

AIH是由异常自身免疫反应介导的肝实质炎症性病变，主要表现为肝细胞坏死，有TBI、肝酶及高Ig血症、血清各种高效价自身抗体和对免疫抑制治疗应答为特点[7]。遗传易感性是主要因素，病毒感染、环境和药物等则可能是在遗传易感基础上的促发因素。2010年美国肝病研究学会(AASLD)进一步更新了AIH的诊断和治疗指南[8]。据检测的自身抗体不同，AIH可被分为两型:ANA和SMA阳性者为Ⅰ型AIH;抗LKM1和抗LC-1阳性者为Ⅱ型AIH。分型的意义在于临床观察中总结相应特征或血清学同质性。建议常规检测抗LKM1，从而避免漏诊Ⅱ型AIH。Ⅱ型AIH多见于儿童，而Ⅰ型AIH可见于各年龄段。我国AIH患者以中老年女性为多，病情相对较轻。而年轻女性患者病情较重，治疗应答相对较差，病情进展较快，初诊时肝硬化(HLC)发病率较高，临床表现和治疗反应各具其特点。自身抗体谱检测对PBC、AIH诊断、鉴别诊断、治疗及预后判断等均具重要意义[9];多发于女性，治疗不及时可速进展为HLC，可因合并慢性HCV、HBV等感染而漏诊。近年来，由于相关临床经验的累积、实验室诊断技术的发展以及肝活检的普及，使得我国AIH检出率逐年增高。

1.1 目前将ANA和/或SMA作为I型AIH的标志性抗体，但约20% ～30%的Ⅰ型AIH患者二者抗体阴性。ANA是Ⅰ型AIH，为最常见类型，67%的AIH ANA单独阳性和/或SMA阳性，ANA并非AIH特异性抗体，诸多疾病，如SLE、SS、RA等均可有ANA阳性。ANA包括抗核仁、核浆内蛋白、核膜型等，其滴度与病程、预后、病情进展、疾病活动程度以及是否需要进行肝移植无相关性。SMA主靶抗原为F肌动蛋白，也可出现在其他疾病。87%AIH单独SMA阳性和合并。SMA诊断特异性优于ANA，高滴度SMA对AIH诊断率可达100%。这类患者中70%以上为＜40岁女性，约40%以急性肝炎方式发病，少数为爆发型，25%以HLC表现出现，提示部分Ⅰ型AIH有一种无症状性、渐进性的亚临床阶段。AILD出现的ANCA为pANCA或非典型ANCA(atypical ANCA，aANCA或 xANCA)，非典型 pANCA是I型AIH另一种标志性抗体，阳性率为40% ～96%(在Ⅱ型AIH中为阴性)，滴度较高;尤ANA、SMA等阴性时，对I型AIH诊断价值很大，与疾病活动度相关，病情常较重。

AIH存在多数自身抗体，但并非其特异性抗体。ANA和SMA较常见，在10% ～20%慢性病毒性肝炎和其他疾病患者中也可出现阳性。仅在大约1%的成人AIH患者血清中抗LKM1阳性，儿童中更高。抗LKM1和抗SLA/LP是AILD特征性抗体，具有重要诊断意义[10]。抗SLA/LP靶抗原为UGA抑制因子tRNA相关蛋白，在AIH所有相关自身抗体中最具诊断价值。其与疾病严重程度相关，参与了AIH发病过程，与AIH发病机制有关，其确切功能和作用尚不清。抗SLA/LP在AIH阳性率为10%～30%，可单独存在，也可与SMA或ANA同存，多出现在ANA、SMA和抗LKM1阴性AIH患者血清中。Mix等[11]研究在Ⅰ型 AIH患者中 SLA 186-197和SLA 373-386是CD4+T细胞的自身反应性表位。Tahiri等[12]在Ⅰ型AIH患者中鉴定出包括肝精氨酸酶、细胞角蛋白(CK)8/18等6种肝细胞膜抗原，可能是Ⅰ型AIH潜在自身抗原。AIH患者的肝细胞表面特有的抗去唾液酸糖蛋白受体抗体(antiasialoglyco protein receptor antibody，抗ASGPR)可能是特异性的靶抗原，但也存于其他型AIH中，为所有AIH特异性免疫学指标。其对AIH具有很高特异性，阳性率为50% ～88%，可与ANA、SMA或抗LKM1同存，在I型AIH中阳性率大于80%。抗肌动蛋白(AAA)是相对特异自身抗体且渐受到重视，尤在SMA阳性患者中随SMA阳性滴度升高AAA阳性率也越高，所有SMA＞1∶160患者AAA均阳性[13]，二者的特异性和准确度相同，AAA灵敏度明显大于SMA[14];AAA敏感性不如SMA，不能在常规诊断中替代SMA。由于靶抗原器官特异性，抗ASGPR在急慢性病毒性肝炎、酒精性肝病、PBC、PSC和非肝病性的自身免疫性疾病(Autoimmune diseases，AIDS)等中的阳性率一般＜15%，水平较低，多呈一过性。抗ASGPR最重要特征及价值在于其与肝脏炎症活动程度密切相关，可作为判断疾病活动度、治疗监测及判断预后指标。Ⅰ型AIH抗ASGPR阳性患者较阴性患者易复发。抗髓过氧化物酶(Antimyeloperoxidase，MPO)与Ⅰ型AIH密切相关，对诊断、治疗和阻止AIH的发展有十分重要作用。对提高AIH在临床上同其它肝病鉴别诊疗有重要意义[15]。

1.2 Ⅱ型AIH较少见，在欧洲约占AIH的20%，在美国约占AIH 4%;主要以抗LKM1阳性为特征，LKM1不与ANA及SMA同现，主见Ⅱ型AIH，敏感性为90%，在AIH中检出率较低(约10%左右)。该型主见于女性和儿童，约占20%。爆发型较常见，易进展为HLC。在1% ～2%HCV阳性患者中也可检出抗LKM1。慢性HCV患者中约2% ～10%也可检测到抗LKM1，HCV感染伴有抗LKM1阳性患者，大多年龄较大，女性少见，滴度较低，Ig不高，为慢性肝炎表现;抗LKM1阳性与否对该病治疗有参考意义。有研究表明抗LKM1高滴度阳性的HCV感染患者应用干扰素后病情恶化，可能是由于干扰素刺激肝脏产生了自身免疫反应。P450IID6(CYP2D6)是AIH特异性自身靶抗原，新近有报道针对CYP2D6(245-254)靶点的CD8+T细胞免疫反应可能是Ⅱ型AIH的免疫反应方式[16]。另外一种自身抗体抗LC1，属器官特异性而非种属特异性自身抗体，阳性率约为30%，对Ⅱ型AIH的诊断较特异，监测其血清水平有助于评价病情及指导治疗。由于该抗体很少见于HCV患者，故更有助于AIH与HCV肝炎鉴别;可与抗LKM1同存，也可作为唯一自身抗体出现。临床抗LC1多见于小于20岁AIH患者，大于40岁AIH患者少见，该抗体滴度对疾病早期治疗有很大帮助，为AIH疾病活动标志及预后指标;一般病变较重。抗LC1浓度常与AST水平相平行，是判断疾病活动度敏感指标。

1.3 约10% ～20%的AIH患者最初ANA、SMA、抗LKM等阴性，免疫抑制治疗以后才出现。对这类患者进行pANCA、抗 SLA/LP、抗 LC1、抗 ASGPR 等检测是必要的，具有重要价值。对AIH患者进行诊断时或在疾病进程中，发现其他AIDS特征或自身抗体标志物，应鉴别是单纯AIH还是OS，这点很重要，因两者治疗、预后可能有很大不同，此时肝活检为必要。部分早期轻型AIH患者中发现类似于中毒性肝炎小叶中央坏死病理改变，它早于汇管区病变与AIH 急性活动有关[17]。

1.4 目前尚无单一临床或实验指标可确诊AIH。要结合临床、生化、免疫学和肝脏病理学检查综合分析、判定。确诊要排除病毒性、药物性、中毒性或酒精性肝损害和遗传代谢等疾病。实验室特征必须证实本质免疫反应性，由于血清生化异常和自身抗体滴度均不能可靠地反应疾病严重程度，肝活检可精确地评价肝病分级、分期，故AIH诊断最好有肝活检证实，以判断病情及排除其他肝病。肝组织必须至少发现汇管区单核细胞浸润和界面性肝炎。肝炎病毒血清学标志物阴性的肝功能异常者应行自身抗体检测协助诊断，非病毒性肝炎诊断时应考虑AILD[18-20]。

2 PBC

PBC是一种好发于中老年女性，由自身免疫机制介导，以肝内小胆管进行性、非化脓性炎症为特征的慢性、进行性胆汁淤积性疾病，进一步发展为肝纤维化、HLC，终致肝功能衰竭[21]。PBC 在我国肝病患者中约占1%～2%，临床已出现典型症状者一般均有高滴度AMA和M2，多数ANA阳性，并有较典型荧光模式，体液免疫和细胞免疫异常可能与发病机制相关。PBC患者以IgM升高为主，AMA阳性是PBC诊断特征性免疫标志，＜5%的PBC患者AMA为阴性[22]。AMA＜1∶40对 PBC诊断并无特异性，AMA分9个亚型，与 PBC密切相关的是 M2、M4、M8、M9，其中尤是M2高滴度阳性为PBC血清学诊断标志;敏感性为95% ～98%，特异性达97%。PBC病例常在出现临床症状前即已阳性。M2伴M4、M8阳性多见于PBC严重类型，M2伴M9阳性多见于轻型患者及PBC患者亲属。这些血清学指标均具潜在价值，可预示预后情况。像其他AIDS一样，PBC患者除AMA外也存在ANA，约有50%PBC病例ANA和SMA阳性，ANA有多核点型、核膜型、抗着丝粒型等，以前三者为多见;研究提示多核点型和核膜型的ANA是PBC患者特异性自身抗体，对诊断有重要意义。其他如抗血小板抗体、抗甲状腺抗体、抗着丝粒抗体、抗SSA(Ro)、抗SSB(La)、抗2A烯醇化酶、淋巴细胞毒抗体等。MND-ANA是一种与核基质相关的多蛋白复合体，包括Sp100、PML、SUMO-1、rfp等。Sp100被认为是PBC特异性自身抗体，与国外研究结论一致;但抗PML是否也是PBC特异性自身抗体存争议。其是否为判断PBC患者病情及预后的指标，需长期、详细临床观察。

2.1 尚无证据表明AMA在PBC胆管损伤中具有致病作用，亦未成功地以自身抗原诱导出PBC动物模型[23]。其滴度和分型不与PBC严重程度和病情发展相关[24]，致病性尚存争议。AIDS对免疫抑制治疗应答良好，免疫抑制剂对PBC无明显疗效。

2.2 具有预测病情作用的有SLA、AAA、抗LC1、抗ASGPR、AhCGAb(抗染色体抗体)、CCP和抗 LKM3等抗体，这些抗体与AIH的发生、发展及恶化有一定的相关性，其中SLA与某些AIH患者严重肝组织学改变、长期维持治疗、停药后再度恶化以及肝衰竭的发生相关;Sp100、gp210抗体和抗着丝点抗体(ACA/CENP)在PBC中有一定的预测意义，其中抗gp210存在于25%的AMA/M2阳性PBC血清中，在M2阴性 PBC血清中达到50%。该疾病对抗gp210的特异性接近100%。与M2抗体相比gp210抗体有预警重要性，与末期肝病有关。抗gp210可提示PBC患者有较严重的界面性肝炎、小叶炎症及易进展为肝衰竭等[25]。抗gp210可能作为一种独立的预后指标，阳性提示患者预后不良。M2、抗M2-3E(2-酮酸脱氢酶复合物)、PML、抗gp210等联检对PBC诊断有着较高价值，对AIH诊断意义不大，LKM1对PBC诊断无价值，LKM1对AIH具有较高的诊断价值。AMA、M2及抗Sp100对PBC患者虽有诊断意义，但其水平与病情无关，不受药物治疗影响，也不影响药物疗效。抗gp210阳性PBC患者病情重，肝脏生化指标缓解率低[26]。

2.3 对PBC诊断具有重要临床价值的核心蛋白gp210，抗p62及核纤层蛋白B受体抗体等抗核包膜(被)蛋白。抗p62其靶抗原为位于核孔复合物上的62 kD跨膜蛋白，为PBC另一高特异性自身抗体，在其他肝病或 AIDS中未检出，其敏感性为23% ～32%。抗gp210、抗p62倾向于相互独立，一般不同时阳性。抗P62可能与PBC病情进展有关。而ACA、SMA、抗甲状腺抗体、抗肾抗体、抗DNA等，均可出现在PBC患者中，均具提示作用。ACA在PBC阳性反应率为10% ～20%，PBC患者中ACA阳性常伴PBC其他相关自身抗体，最常见是AMA，PBC中约20%AMA阳性伴ACA阳性。除上述抗体外，AIH患者还可出现如抗肝细胞膜脂蛋白特异性抗体、抗ASGPR、抗细胞骨架蛋白等。前两种抗体也是AIH特异性抗体，且与其发病密切相关，检测技术较复杂，临床实验室尚未广泛开展。

2.4 PBC患者中可检测到多种自身抗体，研究表明 M2、抗3E(BPO)、抗 Sp100、抗 PML、抗 gp210 在PBC中的阳性率分别为76.0%、84.4%、32.3%、28.1%、35.4%，在其他 AIDS中的阳性率分别为13.0%、9.0%、3.0%、2.0%、1.0%[27]。对 PBC 诊断的敏感度分别为 76.0%、84.4%、32.3%、28.1%、35.4%;特异度分别为 87.0%、91.0%、97.0%、98.0%、99.0%。未检到抗LKM1、抗LC1及抗SLA/LP;相关研究抗 gp210、抗Sp100对PBC诊断的敏感性和特异性分别为31.1%和100.0%、14.8% 和 98.0% ，可协助诊断 PBC[28]。

3 PSC

PSC是一不明原因的进展性慢性胆性疾病，是成人慢性肝病主要病因之一，与AIH和PBC不同，PSC主要影响男性，40% ～98%的患者伴有炎症性肠病。流行率约为130/10万。PSC可致肝内、外大胆管破坏，致胆汁淤积、肝纤维化和HLC。疾病各个阶段，发生胆管癌危险性升高。PSC诊断主依赖独特胆管影像学改变，内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是诊断PSC的最佳方法。越来越多证据表明ANCA对PSC有明显诊断意义，研究发现不典型pANCA是PSC惟一具有诊断意义抗体，阳性率为29% ～94%，也发现在AIH、PBC等患者其阳性率更高。SMA和ANA阳性常见;这些自身抗体阳性在PSC致病机制中的作用还不清楚，可作为免疫异常的标志，pANCA可能是免疫异常一种遗传标志，pANCA阳性PSC患者，合并UC可能性大，亦与胆管树受累广度相关，病情常较重。

4 OS

约10% ～15%AIH患者AMA阳性，组织学提示胆管炎，临床诊断为AIH-PBC OS;胆汁淤积性肝功能改变、AMA＞1∶40以及相应组织学病理学特点三者具备时可做出确诊性诊断，其中M2型最具特异性。它并非是单纯PBC与AIH在生物化学和病理等方面叠加，正确认识、诊断PBC-AIH OS非常必要[29]。约6%的AIH患者胆管造影提示PSC典型病变，为AIH-PSC OS，抗M2-3E是诊断PSC特异性指标。约10%AIH患者ANA、SMA阳性，AMA阴性，组织学提示胆管炎，可考虑为自身免疫性胆管炎(AIC)，AIC是一个边缘综合征，以ANA和/或SMA阳性、组织学有胆管损伤的证据和缺乏AMA为特征[30]。AIH-PSC OS成年患者与PSC患儿肝组织学改变十分相似[31-33]。随访发现所有AIH-PSC OS患者SMA和/或AMA阳性，仅个别单纯PSC患儿呈阳性[31]。具有PBC影像学和组织学特征患儿中约50%以上IgG增高和SMA或ANA阳性。文献报道，自身抗体阳性儿童中半数具有PSC胆管影像改变[32]。至于PBC患儿易转变为AIH的原因，可能是其免疫系统发育过程中平衡失控所致。联合UDCA和免疫抑制剂治疗PBC-AIH OS优于单用UDCA治疗，并能减少肝纤维化的发生[33]。PSC/AIH患者病情严重程度要比AIH或PBC/AIH明显，预后相对要差。正确识别、诊断并严密随访有重要意义。

AILD免疫学发病机制研究面临许多亟待解决问题，对AILD特征认识不够充分，发病机制还尚未明了，疗效亦不甚理想，治疗药物缺乏器官特异性。随着自身抗体的发现及检测技术的不断改进及应用，更多AILD患者得以确切诊疗。

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