急性有机磷农药中毒的急救与康复

詹海鸥 徐彩霞 (丽水市青田县人民医院急诊科，浙江 青田 323900)

有机磷农药属有机磷酸酯类化合物，可经消化道、呼吸道、皮肤黏膜侵入人体，在体内与胆碱酯酶(CHE)结合形成较为稳定的磷化胆碱酶，而失去分解乙酰胆碱(Ach)的能力，造成Ach在体内大量蓄积，导致胆碱能神经与部分靶神经过度兴奋，继而转入抑制，出现一系列毒蕈碱样、烟碱样及中枢神经系统中毒等症状和体征〔1，2〕。急性有机磷农药中毒(AOPP)是基层医疗机构急诊常见病症之一，如抢救不及时或治疗不当，患者可迅速死亡〔3〕。本文就在急诊科对AOPP患者快速、彻底清除体内残留毒物，及早、正确、适量地使用阿托品和复能剂，并配合周密详尽的护理措施的临床疗效进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2009年8月至2011年6月我院急诊收治的AOPP患者68例，均有有机磷农药接触或口服史及中毒的症状与体征，急诊化验显示全血CHE活力下降，血、胃内容物或大便中检出有机磷。68例AOPP患者中，男27例，女41例;年龄16～80〔平均(48.5±9.2)〕岁;中毒至急诊入院时间为20 min～3.0 h，平均(1.5±1.0)h;毒物种类:对硫磷(1605)中毒9例，氧化乐果中毒18例，敌敌畏中毒16例，辛硫磷中毒9例，氧化乐果与辛硫磷混合中毒16例;中毒途径:经皮肤吸收中毒22例，口服中毒46例;依据急诊检测血液CHE活力分类:轻度中毒20例，中度中毒32例，重度中毒16例。

1.2 急救方法

1.2.1 彻底清除毒物 ①洗胃:对口服中毒者，凡24 h内入院，均予以及时、反复、彻底的洗胃。对于神志清楚、服毒量小、中毒时间1 h内、肯合作者可以温水口服洗胃，刺激患者咽喉部发生呕吐;对于神志不清，服毒量大、中毒时间超过6 h者，插入胃管洗胃。洗胃可反复进行，直至呕吐物无有机磷农药味为止，按先出后入、快出快入、出入平衡的原则。控制洗胃速度，每次注入300～500 ml洗胃液，总量一般不超过30 000 ml，以免造成胃扩张或胃穿孔。洗胃后可保留胃管12～24 h，必要时予以继续清洗〔4〕。②清洁皮肤:对经皮肤接触中毒者，迅速将患者脱离有毒环境，脱去患者衣物，立即使用清水、肥皂水或小苏打液反复彻底清理污染部位，避免使用酒精、热水。③导泻:予以硫酸镁(上海易利生物科技有限公司生产，批号20090726)20～30 g导泻，若30 min内未成功导泻，加水500 ml重复导泻。

1.2.2 合理应用阿托品 在清除毒物的同时，早期、足量、反复，持续应用阿托品(河南许昌华仁制药有限公司生产，批号20090620)，轻度中毒者肌内注射2 mg，每隔2 h 1次;中度中毒者静滴 10 mg，15 min/次;重度中毒者静滴 30 mg，10 min/次;阿托品化后立即减量或延长给药间隔间。阿托品化的指征主要包括:患者瞳孔散大，口干，皮肤干燥，颜面潮红，肺部湿啰音消失，体温升高达 38℃ ～39℃，心跳加快达 120 次/min 等〔5，6〕。出现上述情况时提示已达阿托品化，改用维持量，防止过量中毒。因此，在应用阿托品时，应细心观察、少量增减、缩短间隔、逐步撤药。查见阿托品中毒征象时，如患者烦躁、体温升高、尿潴留等，立即通知医师，及时处理。

1.2.3 合理应用复能剂 予以氯解磷定(上海旭东海普药业有限公司生产，批号20090809)0.5～2.0 g，30 min/次，静脉注射，视病情及CHE活性情况重复3～4次，其后以0.5～1.0 g/h速度，维持有效血药浓度。使用过程中，注意观察有无药物外漏，避免刺激局部组织，避免静滴过快引起头晕、眼花、恶心，甚至抑制呼吸等副作用，根据病情酌情减药或停药。

1.2.4 对症支持治疗 根据患者的不同症状，给予及时对症治疗。及时吸痰，防止呕吐物阻塞呼吸道，保持呼吸道通畅，吸氧，预防逆行感染，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，及时纠正休克、心力衰竭、心律紊乱等，以维持生命体征的平稳。检查有无尿潴留，必要时导尿。防治肺水肿、脑水肿和呼吸中枢抑制所致呼吸衰竭。对有呼吸麻痹征象的患者，予以气管插管，应用呼吸机辅助呼吸。对于昏迷患者，早期应用甘露醇进行脑复苏，减轻脑细胞水肿，保护脑组织。必要时可安排床边血液灌流加血液透析治疗，股静脉置入双腔导管，建立血管通路，然后行碳酸氢盐透析，透析液流量为500 ml/min，血流量200～300 ml/min，1 w后可改用血液透析。

1.3 护理措施

1.3.1 基础护理与处置 密切观察患者生命体征的变化，每隔10 min测1次血压、体温、呼吸、脉搏;有目的地观察患者的神志状态、瞳孔大小、肺部听诊音、尿量等。治疗过程中，床头略抬高，患者取侧卧位，防止呕吐物误吸导致窒息。做好口腔、皮肤及导尿、导泻的清洁护理，严格无菌操作，预防院内或交叉感染。做好患者的安全护理，防止坠床、意外拔出治疗管道，对情绪极低落、反常者注意保护，以免再次发生不测。

1.3.2 静脉通道护理 接诊AOPP患者后，应同步建立两条静脉通道，一条静脉推注阿托品，另一条静脉滴注复能剂或其他抢救药品〔7〕。根据医嘱、药物性能、患者病情调节输液速度，及时补充液体，保持输液通畅，避免出现心力衰竭、脑水肿、休克等。

1.3.3 并发症的观察与护理 ①预防呼吸衰竭:在早期使用复能剂及呼吸兴奋剂的基础上，持续有效的给氧，必要时气管插管或使用呼吸机，正压通气。②预防脑水肿:当患者出现烦躁不安、呕吐、抽搐、球结膜水肿等颅内压升高的表现时，应早期应用甘露醇、呋塞米等脱水药物，物理降温以20 min为宜，间隔60 min后可再次使用。③预防AOPP反跳:若治疗过程中，患者突然出现胸闷、气短、刺激性咳嗽、皮肤潮湿出汗，面色灰暗，精神不振或突然昏迷，呼吸表浅或呼吸抑制应判断为AOPP反跳〔8〕，迅速联系医生组织抢救。④对留置尿管者，指导锻炼膀胱收缩功能;对长期卧床者，指导肢体肌肉功能锻炼，预防深静脉血栓形成。

1.3.4 心理护理 AOPP患者多因多种因素的刺激产生过激的想法，口服农药自杀者占较大比例。在救治过程中，患者多不配合治疗;经抢救清醒后仍有不少患者存在轻生的消极情绪。因此，在急救的同时，护理人员要以真诚的态度和语言安慰、开导患者，根据患者的心理状态，采取个体化的方法疏导患者，解除其心理压力，建立正确的生活态度，防止患者再次作出过激的行为。

1.3.5 饮食护理 AOPP患者，因毒物对胃黏膜的强烈刺激作用，以及洗胃可能导致的损伤，饮食不当容易引起反跳现象。一般禁食1～2 d，然后从流食开始，选择低糖、低脂、适量蛋白质的饮食，按照由少到多，由流质、半流质逐渐过渡到普食，禁食辛辣、油腻、生冷等刺激食物，减少对胃肠黏膜的刺激。

1.3.6 健康教育与出院指导 向AOPP患者，特别是因喷洒农药不当而中毒者讲解有机磷农药中毒的有关知识，如毒物侵入途径、安全操作规程、中毒症状的识别与急救措施等。出院时向患者及家属交代注意事项，继续休息2～3 w，坚持带药治疗，遇有不适及时复诊。

1.4 观察项目与指标 观察患者的治愈、死亡情况。记录AOPP患者M样症状的平均消失时间，治疗前、治疗1 h及24 h后分别检测全血CHE活动时间、用药总量、用药次数、平均治愈时间。随访观察1个月，观察患者有无反跳恶化。

1.5 统计学方法 应用SPSS13.0软件行t或χ2检验。

2 结果

2.1 治疗效果 68例AOPP患者，抢救治疗3～10 d，其中59例治愈出院，9例出现反跳，其中5例继续使用复能剂和阿托品维持治疗4～6 d后治愈出院，余4例患者死于呼吸衰竭。64例治愈患者治疗 1 h〔(45.8±9.8)U/L〕、24 h后〔(57.9±12.1)U/L〕，与治疗前〔(15.6±3.0)U/L〕CHE 活力比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，24 h后均达到停药观察标准。M样症状消失时间(0.5±0.1)h，平均用药频次(5.0±1.0)次，治愈率94.12%。

2.2 随访结果 64例治愈患者出院后随访1个月，失访6例，成功随访58例，均存活，未发生反跳及死亡。

3 讨论

AOPP多发于农村地区、城乡结合部，多见于喷洒农药的季节。患者有毒物接触史、典型临床表现及全血CHE活性下降是诊断AOPP的主要依据〔9〕。AOPP具有起病急、病情危急，且变化快的特点，因此，及时有效的抢救、严密观察病情与系统的护理措施是抢救患者生命的关键〔10〕。

在治疗和护理方面，及时彻底的清除毒物和对症处理是治疗AOPP的关键，若清除毒物不彻底，一方面导致毒物不断地吸收，另一方面也难以掌握阿托品及复能剂的使用;其次是尽早使用CHE复能剂与抗胆碱酯能药物阿托品;再次是严密观察以预防反跳。本研究中，主要通过彻底清除毒物、合理应用阿托品与复能剂，以及对症支持治疗等急救措施，在护理方面主要通过加强基础护理、静脉通道护理、并发症的观察与护理，并注重心理护理、饮食护理，有意识地进行健康教育，出院时予以指导。在及时有效的抢救基础上，通过科学规范的急救护理，可以减少急救时护理工作的盲目性和随意性，通过严密的护理观察与快速反应，进行有效的生命支持，对提高AOPP患者的救治水平与生存率具有重要的意义。

1 叶任高，陆再英.内科学〔M〕.第6版.北京:人民卫生出版社，2004:963-4.

2 连玫香，王建秀，任 岗.急性有机磷中毒中间综合征的抢救与护理〔J〕.中华护理杂志，2002;37(6):415-6.

3 孙 纯，周卫红，杨丽萍，等.45例急性有机磷中毒患者的观察与护理〔J〕.中华医学论坛杂志，2005;3(2):75-6.

4 陈兴元.急性有机磷中毒迟发性猝死九例临床分析〔J〕.实用心脑肺血管病杂志，2010;18(8):1152-3.

5 史加强，吕 玮.长托宁联合阿托品治疗重度有机磷农药中毒疗效观察〔J〕.长治医学院学报，2010;24(3):196-8.

6 苏艳华，朱爱珍.有机磷农药中毒致神经损伤机制的研究进展〔J〕.中国实用医药，2010;2(19):234-6.

7 韩培信，王传民.常见急性中毒的诊断与治疗〔M〕.天津:天津科学技术出版社，2006:40-2.

8 刘爱军.急救护理学〔M〕.北京:北京医科大学出版社，2004:213-5.

9 郭感恩.急性有机磷农药中毒阿托品化指标探讨〔J〕.实用临床医学，2006;7(4):33-5.

10 刘玉珍.洗胃加高位灌肠用于有机磷中毒的效果评价〔J〕.齐鲁护理杂志，2006;12(2):244-5.