谈医学生涯中部分难忘的病例（二十二）

陈在嘉

·难忘病例·

谈医学生涯中部分难忘的病例（二十二）

陈在嘉

病例 57 冠心病和周围动脉严重粥样硬化狭窄、伴有右腿恶性神经鞘瘤

中医师，男性，59岁。患者于3年前无明显诱因突然感到胸闷、憋气、出汗、咳嗽、咯血色泡沫痰，但无明显胸痛，到当地医院就诊，考虑为冠心病、急性左心衰竭，予用强心、利尿剂好转，以上病症后又发作了4次，用上述治疗并加用扩冠状动脉药物、抗血小板制剂和调脂药物好转。于半年前开始出现前胸疼痛，压榨性，无放射，多发生于活动中，含硝酸甘油于数分钟内缓解，2007-04-27在当地医院行冠状动脉造影：左冠状动脉主干未见明显狭窄，前降支第一间隔支发出以远，见有70%～80% 狭窄，远端管腔欠规则，左回旋支发出第一钝缘支后管腔完全闭塞，右冠状动脉近中端明显变细，第二转折前管腔闭塞，左心室后支和后降支由侧支循环断续充盈。因胸痛频发，体力明显下降，于2007-10-24入我院。

既往有高血压、糖尿病史。血脂高。13年前发现右下肢恶性神经鞘瘤，反复复发手术6次。吸烟40年，20 支 /日。父母均死于“脑溢血”，兄弟姐妹都健康。

入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，平卧位，无痛苦表情，头颈部检查无异常，心肺叩诊不大，心律齐，心率96次/分，未闻及杂音，肝脾未及，两下肢不肿。生理反射正常，未引出病理反射，两侧桡动脉搏动正常，两足背动脉及股动脉搏动减弱。血压：右上肢 98/59 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），右下肢 98/59 mmHg，右股外侧可见两条手术疤痕，右股外侧可扪及一 6 cm×5 cm大小、质硬肿块，有压痛，与股骨无粘连。

实验室检查：血常规：血红蛋白 130 g/L，红细胞3.99×1012/L，白细胞 10.70×109/L，中性粒细胞 56%，血小板 195×109/L，血浆总蛋白 77 g/L，丙氨酸转氨酶 32 IU/L，天冬氨酸转氨酶 38 IU/L，尿酸 479μmol/L，肌酐约 107 μmol/L，血总胆固醇 4.59 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.97 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 2.07 mmol/L，甘油三酯 2.82 mmol/L，脂蛋白（ɑ）852.3 mg/L。心电图：III导异常 Q 波，I、II、aVL、aVF、V1～V6ST 段压低，T波双向。Χ线胸片：两肺纹理增重，未见实变，主动脉弓降部迂曲，肺动脉平直，左心房、室扩大。超声心动图：左心室运动功能减低，二尖瓣轻中度反流。静态放射核素心肌灌注显像：左心室形态正常，下后壁心肌灌注减低。心肌代谢显像：左心室下后壁有存活心肌。主动脉计算机断层摄影术（CT）检查：主动脉全程动脉粥样硬化病变，可见多发斑块形成溃疡，除腹主动脉偏宽外，未见管腔扩张或狭窄；右锁骨下动脉迷走性发自降主动脉上端近侧壁，左锁骨下动脉开口部狭窄，双肾动脉及髂动脉管腔中重度狭窄。

入院诊断：1.冠心病，劳力 + 自发型心绞痛，陈旧性下后壁心肌梗死；2.主动脉及多发性周围动脉粥样硬化；3.右下肢恶性神经鞘瘤术后复发；4.高尿酸血症。即予用氨酰心安、消心痛、低分子肝素、立普妥、速尿、安体舒通、利加利仙等治疗。最初几天无心绞痛发作，第六天上午排便时出现较重心绞痛，心率加快95次/分，血压上升至 134/60 mmHg。心电图：I、aVL、V1～V6导 ST 段下降 0.15 mv、T 波倒置。含硝酸甘油、静脉推注倍他乐克 3 mg，疼痛持续 15 分钟缓解，血压和心电图恢复至疼痛前，氨酰心安由 12.5 mg 2 次 / 日，逐渐加至37.5 mg 2 次 / 日。仍有胸闷、憋气发作，上述 ST-T 改变，肺部出现湿罗音，加强利尿，有时刷牙亦引起心绞痛发作，予异舒吉持续静脉点滴。患者心绞痛不稳定，心内外科联合讨论，根据院外冠状动脉造影结果：右冠状动脉和左回旋支完全闭塞，闭塞具体时间不详，前降支第一间隔支发出以远有70%～80% 狭窄，且提供右冠状动脉远端侧支循环，当前心绞痛发作与前降支供血不足相关，更适合外科冠状动脉旁路移植术（CABG）。如架 LIMA 桥，患者左锁骨下动脉开口狭窄应先予处理。另方面，患者右下肢恶性肿瘤复发，有否转移？心脏手术能否引起血液循环播散？遂请肿瘤医院会诊，建议检查胸腹部脏器以及腹股沟等处有无淋巴结转移，如未发现转移则先行心脏手术，术后再做右下肢肿瘤扩大手术，继以放化疗。

腹部超声检查：肝、胆、脾、胰结构及血流未探及异常，腹股沟未查出异常肿大淋巴结；肺部CT检查未发现肿瘤转移。

2007-11-21 行外周动脉造影及介入治疗，经左股动脉插管，造影部位为主动脉弓上动脉、腹主动脉、盆腔动脉、下肢动脉。发现右颈内动脉近端狭窄 40%，右颈外动脉开口狭窄 80%，左颈动脉未见狭窄，迷走性右锁骨下动脉中段 50% 狭窄，左锁骨下动脉近端 80% 狭窄，左、右肾动脉开口分别狭窄 75% 和 40%，双髂动脉弥漫狭窄，右股动脉完全闭塞，左股动脉近端 80% 狭窄，于左锁骨下动脉、左肾动脉、左右髂动脉植入支架。术中顺利。但当晚左足五趾均疼痛、皮肤苍白、温度较低，静脉点滴罂粟碱 90 mg，次日明显减轻，数日后发现左拇趾尖轻度坏死。介入治疗后予拜阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗。

心绞痛在大量药物控制下平稳。2007-12-4 在全麻体外循环下行CABG，搭左内乳动脉 - 前降支 LIMA 桥，手术顺利，术后恢复好，八天后出院，待身体稍恢复后将去治疗右下肢肿瘤。

本例患者病情较复杂，较急的情况是不稳定心绞痛及恶性神经鞘肿瘤复发，两者相比应先解决不稳定心绞痛，严重发作可危及生命。神经鞘瘤虽为恶性，发病13年来多次复发但无转移。前降支是仅存未完全闭塞的冠状动脉，且提供右冠状动脉的侧支循环。搭动脉桥，需先解决左锁骨下动脉狭窄，同时其他周围动脉狭窄一并解决。搭好前降支 LIMA 桥之后，为右腿恶性神经鞘瘤手术准备条件。实践证明在这种复杂病情所考虑治疗的先后过程是正确的，并取得预期的效果。

2012-11-05）

（编辑：梅平）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心

陈在嘉 教授 博士研究生导师 主要从事冠心病临床研究 Email:chenzaijia120@126.com

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10.3969/j.issn.1000-3614.2013.02.021