机械通气救治急性广泛前间壁心肌梗死并心力衰竭一例

邓泽冰，朱晓梦，李建萌

1 病例简介

患者，男，69岁，以“发作性胸闷、胸痛1 h”入院。入院查体:血压140/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸频率15次/min，意识清楚，精神不振，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内侧约0.5 cm处，心界无扩大，心音低钝，心率125次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。心电图示:前间壁心肌梗死。心肌肌钙蛋白(cTnI)82.12 μg/L，肌红蛋白 122.90 μg/L，心肌酶谱提示肌酸激酶 (CK)1 909 U/L，肌酸激酶同工酶 (CK-MB)74 U/L，乳酸脱氢酶 (LDH)647.9 U/L。血糖10.1 mmol/L。考虑急性广泛性前间壁心肌梗死，2型糖尿病。立即给予面罩吸氧，扩张冠状动脉、抗凝、抗聚、活血化瘀及控制血压、血糖等处理，并完善相关辅助检查。患者有急性溶栓或经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)指征，征得患者及家属同意后急诊行PCI。入导管室后患者持续胸闷，勉强平卧，血氧饱和度约76%，双肺底未闻及湿啰音，平均动脉压100～110 mm Hg，考虑患者出现急性左心衰，先后给予呋塞米、吗啡静脉注射，硝酸甘油持续静脉滴注。造影显示冠状动脉粥样硬化，左主干并3支病变 (累及前降支、回旋支、右冠状动脉)。梗死相关血管:前降支。经家属同意决定开通前降支，换用JL4.0GC致左冠状动脉开口，送GW 0.014''×180 cm NS导丝开通闭塞处未成功，GW 0.014''×180 cm PT 50导丝开通闭塞处未成功，送bollon 1.5×15 mm(MONRAIL)支撑钢丝，闭塞处未成功开通，患者憋喘加重，烦躁不安，收缩压120/80 mm Hg，血氧饱和度下降至62%。考虑患者左心衰加重，立即停止手术，转重症监护科监护治疗。入科后给予镇静、气管插管，呼吸机辅助呼吸〔A/C模式，潮气量 (VT)500 ml，呼吸频率(f)15次/min，氧浓度 (FiO2)100%，呼气未正压通气 (PEEP)5 mm Hg〕，控制液体入量，减轻前负荷，纠正心力衰竭，抗凝抗聚稳定斑块，改善冠状血管血供等对症处理。期间逐渐降低吸入氧浓度至50%，改PSV模式，PEEP最高8 mm Hg，第4天患者病情渐稳定，加用肠内营养;第7天给予间断脱机训练;第9天患者在输液过程中突发胸闷，烦躁不安，口唇发绀，给予吗啡3 mg，呋塞米20 mg静脉注射后渐好转;第12天后患者心率80次/min，血压120/80 mm Hg，血氧饱和度99%，血气分析示:pH 7.49，氧分压 (PO2)111 mm Hg，二氧化碳分压(PCO2)35 mm Hg。给予拔管，第15天转出重症监护科。

2 讨论

急性左心衰患者大多精神极度紧张，应用吗啡后可减轻心室前后负荷，迅速控制紧张情绪，缓解呼吸困难，但有呼吸抑制等副作用，并有可能加重呼吸衰竭。机械通气可用于治疗各种原因所致的呼吸衰竭，过去有学者认为，机械通气可造成过高的胸内压，加重心脏负担及耗氧量，特别是急性心肌梗死时可加重冠状动脉缺血，扩大梗死面积，因而机械通气在急性心衰中的应用受到一定的限制［1］。近几年来，随着对左心衰病理生理的深入了解以及机械通气血流动力学的研究，机械通气在急性心肌梗死并发急性左心衰治疗中的价值得到了证实;机械通气不仅可以改善气体交换，还可以直接改善心功能，产生有益的血流动力学效应，能够迅速改善急性左心衰患者的心功能和临床症状。机械通气PEEP的使用有利于增加平均气道压、肺泡内压和肺间质静水压，降低肺毛细血管渗出，改善肺泡和肺间质水肿，并有效保持肺泡复张，增加功能残气量和有效气体交换面积，减少肺内分流，改善肺组织顺应性，也可以通过减少静脉回流减轻左心室后负荷而改善心功能;另外早期高浓度氧吸入可有效提高动脉血液中氧分压，改善组织器官供氧［2］。本例患者因急性广泛性前间壁心肌梗死并发急性左心衰导致低氧血症转入重症监护科进行气管插管呼吸机辅助呼吸，患者临床症状有明显的改善。提示因急性心肌梗死并发心力衰竭的患者，在常规治疗得不到有效控制的情况下，及时迅速采取气管插管、机械通气加用PEEP，可以迅速纠正低氧血症，改善心脏功能，从而提高因急性心力衰竭造成的肺水肿患者救治的成功率。

本例研究结果提示机械通气在抢救急性心肌梗死并发急性左心衰时的疗效确切，应尽早使用。随着机械通气在临床的使用，尤其是高性能呼吸机的普及，为临床急危患者的抢救提供了有效手段。2005年欧洲急性心力衰竭治疗指南也肯定了机械通气对急性左心衰的治疗作用［3］;临床上可根据实际情况选择最恰当的方式进行机械通气，由于气管插管机械通气可能引起迷走神经兴奋，使患者心跳、呼吸反射性骤停，尤其是严重的缺氧患者，因此要求医生一定要熟悉掌握气管插管行机械通气的指征，操作前应与患者及家属沟通，随时做好复苏的准备;上机后合理地调节呼吸机参数，以纠正低氧血症、呼吸衰竭，对改善心功能，降低死亡率有积极作用。

胡荣教授，北京安贞医院心内科主任医师，首都医科大学心血管专业。在临床一线工作近20年，在冠心病、高血压、高血脂、心力衰竭等的诊断和临床药物治疗方面积累了丰富的经验，注重将理论和循证医学证据贯穿于临床实践。同时兼任首都医科大学心血管内科专业副教授，承担首都医科大学教学工作。

阅评:本文病例是一例急性心肌梗死并发急性左心衰患者，急性心肌梗死伴有血流动力学不稳定时，急诊血运重建是改善预后的重要手段，但患者若血流动力学极度不稳定，不能耐受血运重建手术时，还是应以稳定血流动力学为前提，包括给氧、药物治疗、主动脉气囊反搏 (intraaortic balloon pumping，IABP)、体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)、机械通气等治疗。上述治疗措施均是为了尽快稳定血流动力学，使患者能尽快进行血运重建，以最终改善患者预后。

近年来，机械通气治疗在重度急性左心衰患者中的应用日益得到重视。机械通气的目的是改善致命性的低氧血症、呼吸性酸中毒、减轻呼吸功耗、减少肾上腺的反馈刺激而最终减轻心肌缺血，提高患者存活率。以往认为严重的心肌梗死，尤其是右室梗死及大咯血者应慎重，但并非绝对禁忌。如急性心肌梗死出现左心衰肺水肿及右室梗死伴有呼吸衰竭者，也应进行辅助通气。此时应尽量减少机械通气引起的低血压。

急性左心衰患者经过常规氧疗、镇静、强心、利尿、扩血管等抗心力衰竭治疗后症状仍不能缓解，动脉血气分析达到当吸入 FiO2＞60%，而动脉氧分压(PaO2)＜60 mm Hg时应考虑机械通气辅助。目前机械通气包括无创面罩正压通气和有创通气2种，若患者清醒能够合作;有自主呼吸、血流动力学稳定、呼吸频率≥30次/min、脉搏血氧饱和度≤90%(吸氧4 L/min)可考虑给予无创面罩正压通气，同时需注意观察，若病情不能改善甚至加重，要适时改有创通气;如血流动力学不稳定、恶性心律失常或持续不能合作者，则及时予以气管插管有创通气。

总之，急性心肌梗死合并左心衰、心源性休克时，若患者因为血流动力学不稳定不能进行血运重建手术时，使用包括IABP、ECMO和机械通气的方法使患者渡过难关，尽快接受血运重建治疗，才能改善预后。

1 郭晓冬，刁俊龙.有创机械通气救治急性左心衰合并严重肺水肿的临床探讨 ［J］.中国急救医学，2006，26(12):953-955.

2 黎荣虎，刘亚卿.急性心肌梗死并发急性肺水肿早期机械通气治疗22例临床分析［J］. 江西医药，2012，47(3):226-229.

3 朱国伟，贾晓鹏.机械通气治疗重症急性左心衰16例疗效观察［J］.实用心脑肺血管病杂志，2006，14(5):403-405.