亚低温治疗重症手足口病并发中枢性发热的疗效研究

荆慧娟，张春兰，娄 莹，吴景录，王丽霞

手足口病是儿科常见传染病，多见于学龄前儿童，主要由肠道病毒〔以柯萨奇A组16型 (CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见〕引起。轻症仅表现为手、足、口腔等部位皮疹，伴或不伴发热;重症可以出现持续高热，累及呼吸、循环、神经系统等，可出现脑干脑炎、神经源性肺水肿、心肌炎等并发症;危重症病情进展迅速，发生呼吸循环衰竭者，危及生命。重症手足口病患儿脑水肿、颅内压增高并发中枢性发热，除了要治疗原发病，还应积极配合降温治疗，以期保护脑组织和重要脏器，降低病死率和致残率。本研究采用亚低温治疗重症手足口病并发中枢性发热，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2009年3月—2012年10月新乡市中心医院住院行机械通气治疗的重症手足口病并发中枢性发热患儿83例为研究对象，其中男54例，女29例;年龄6个月 ～5岁10个月，平均(20.5±12.1)个月;病程7～30 d，平均 (12.3±3.3)d。按照随机数字表法分为对照组43例和亚低温组40例。对照组患儿男27例，女16例;年龄6个月～5岁2个月，平均 (20.1±7.8)个月;病程7～16 d，平均 (11.8±2.8)d。亚低温组患儿男27例，女13例;年龄6个月～5岁10个月，平均 (20.5±15.4)个月;病程7～30 d，平均 (12.9±3.7)d。两组性别、年龄、病程具有均衡性。诊断均符合中华人民共和国卫生部公布的《手足口病诊疗指南 (2010年版)》。

1.2 治疗方法 对照组采用口服布洛芬或对乙酰氨基酚等退热药物治疗。亚低温组采用亚低温物理降温治疗。具体方法如下:首先按说明将亚低温治疗仪管路连接好。然后将亚低温治疗仪的冰毯铺于患儿身下，上覆床单;患儿头部包裹毛巾后戴冰帽，枕部垫较厚毛巾 (具体厚度视病情体温而定)，冰帽与头颅周围留一定间隙，头部利用近冷环境温差达到降温效果，避免直接接触，以防冻伤。接着进行水温设置和体温设置，临床多将水温控制系统调至34～35℃ (视病情而定)。最后将肛温探头用石蜡油涂抹后插于患儿肛门内3～5 cm，进行体温监测，每隔数小时为患儿翻身换体位时检查探头是否脱落。可设置报警。注意事项:四肢凉末梢循环差者，应用过程中注意保温四肢末端，可给予手脚保温套 (自制)，或给予按摩以改善末梢循环。观察患儿的体温变化、治疗时间及实验室检查指标等。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组采用退热药物降温治疗后平均体温由 (38.5±0.5)℃降至 (36.8±0.3)℃，治疗时间 (3.9±1.2)d;亚低温组治疗后平均肛温由(38.6±0.4)℃降至 (36.9±0.3)℃，治疗时间 (2.1±1.0)d。两组治疗时间比较，差异有统计学意义 (t=6.958，P＜0.05)。亚低温组无一例发生冻伤和低温并发症。实验室检查指标:亚低温组血糖由治疗前的 (9.6±2.5)mmol/L降至治疗后 (6.0±0.4)mmol/L，血小板计数由治疗前 (378±58) ×109/L降至治疗后 (197±37) ×109/L。对照组血糖由治疗前 (9.5±2.3)mmol/L降至治疗后(6.0±0.4)mmol/L，血小板计数由治疗前 (377±54) ×109/L降至治疗后(191±33) ×109/L。治疗后两组血糖、血小板计数比较，差异均无统计学意义(t值分别为0.859和0.607，P＞0.05)。

3 讨论

重症手足口病持续发热属于中枢性发热，多由颅内病变 (如颅内压增高、脑干脑炎)引起，当体内病毒尚未清除，持续不断地产生代谢产物时，引起病毒血症侵入全身器官或中枢神经系统，或者病原体及其代谢产物直接作用于中枢神经系统，引起体温调节中枢异常所产生的发热。目前临床常用的退热药如阿司匹林、尼美舒利因不良反应或肝肾毒性，3岁以下婴幼儿不提倡使用。婴幼儿发热时普通解热剂如布洛芬、对乙酰氨基酚等是通过抑制下丘脑前列腺素合成而降温，临床对于重症手足口病患儿常见3种效果:无效;轻微降温但不能降至正常;能降至正常但维持时间短，多不超过4 h。这是因为体温调节中枢受损，颅内压增高，脑神经细胞炎症、水肿，普通解热药难以对其产生影响，所以降温效果不理想。但用氯丙嗪及物理降温如冷敷可有效。但氯丙嗪有致肝损害和呼吸抑制、血压下降等不良反应。重症手足口病持续发热者，如果24 h内反复服用解热剂次数多或药量大可能对患儿产生一定的肝肾损害，所以需要一种安全、持久的降温方法。因此除采用脱水降颅压等措施对症治疗原发病外，同时采用物理降温方法即亚低温治疗仪辅助降温是治疗重症手足口病发热患儿的首选。

关于亚低温疗法和传统降温方法的比较已有研究，证实中枢性发热方面亚低温疗法优于传统降温方法［1-2］。近年来已有亚低温应用于重症手足口病降温的报道，如刘玉荣等［3］、廖铭燕［4］、梁振芬［5］、卢文凤［6］均在文献中提及亚低温治疗手足口病的疗效。亚低温治疗仪的降温机制是利用制冷水循环，用热传导的物理降温方法，通过智能系统设定体温在几个不同的档位，体温达到设定值后主机自动停止制冷，保持设定温度。从而平稳将体温控制在一定的低水平，降低机体代谢和氧耗，减少氧自由基生成，减轻脑水肿，降低颅内压，从而保护脑组织和重要脏器不受损害。但要注意，资料显示体温不可过低，如低于28℃时，常诱发心律失常、凝血功能障碍等严重并发症。因此，临床多将水温控制系统人为调至34～35℃，可根据患儿体温监测和全身反应采取间断使用 (必要时保暖)，从而将患儿体温控制在36～37℃水平。本研究已证实亚低温应用过程中无高血糖并发症，无凝血功能障碍。至于文献中提到的低温使患者免疫力下降，增加肺部感染机会［7］，可能与疾病本身以及机械通气治疗有关，不能完全归因于亚低温的影响。国外有学者通过建立机械通气肺损伤动物模型，联合亚低温治疗后证实一定程度会减少呼吸频率，并不能增加对肺的保护作用，说明亚低温对肺功能无显著影响［8］。

总之，研究证明亚低温治疗仪用于中枢性发热辅助降温切实有效、操作简单、安全，是重症手足口病并发中枢性发热患儿的首选降温疗法。再配合其他常规治疗，协同作用，可提高重症手足口病患儿的治愈率，降低致残率，显著改善其预后。亚低温的不足之处在于需要预防冻伤，今后可以在亚低温的配套设施方面做些改良。不仅在重症手足口病方面，其他如颅脑损伤等凡属中枢性发热患者均可应用。

1 王鲁群，杨玉萍，武翠萍，等.中枢性高热降温方法的比较［J］.现代护理，2001，7(7):5-7.

2 韩莉，周红莉，王彦敏.中枢性发热患者应用亚低温治疗仪降温的护理 ［J］.中国医药导报，2009，6(18):113-114.

3 刘玉荣，闫会丽，王振西，等.EV71感染致儿童重症手足口病35例临床分析［J］.中国煤炭工业医学杂志，2010，13(12):58-60.

4 廖铭燕.亚低温治疗仪应用于重症手足口病的护理体会 ［J］.现代中西医结合杂志，2012，21(7):775.

5 梁振芬.亚低温治疗仪在危重症手足口病患儿中的应用及护理 ［J］.齐鲁护理杂志，2012，18(25):75-76.

6 卢文凤.小儿病毒性脑炎应用亚低温治疗仪降温的护理［C］.全国儿科护理学术交流会议论文汇编，2012:448-450.

7 Polderman KH.Application of therapeutic hypothermia in the intensive care unit.Opportunities and pitfalls of a promising treatment modality.Part 2:Practical aspects and side effects［J］.Intensive Care Med，2004，30(5):757-769.

8 Aslami H，Kuipers MT，Beurskens CJ，et al.Mild hypothermia reduces ventilator-induced lung injury，irrespective of reducing respiratory rate ［J］ .Transl Res，2012，159(2):110-117.