脑室腹腔分流术在脑积水治疗中的应用研究

李 渊

（临汾市人民医院神经外科，山西 临汾 041000）

脑室腹腔分流术在脑积水治疗中的应用研究

李 渊

（临汾市人民医院神经外科，山西 临汾 041000）

目的 进一步研究在脑积水治疗中，侧脑室腹腔分流手术的临床应用。方法 选择2010年3月至2011年3月我院收治的38例脑积水患者作为研究对象，进行脑室腹腔分流术。结果 28例一次性成功分流，成功率为73.7%；10例出现并发症，并发症概率为26.3%。结论 脑室腹腔分流术的成功率以及并发症与医生操作水平、技术有密切联系，在全面提高手术技巧的基础上，设计个性化的手术方案，严格执行无菌操作、降低手术时间，大幅度降低并发生的发生，有助于提高手术成功率。

脑积水；脑室腹腔分流术；并发症；治疗效果

在临床医学上，V-P侧脑室腹腔分流术已经成为治疗脑积水的经典手术与重要方式，被广泛应用在神经外科治疗中[1]。药物治疗，能够对病情的发展起到缓解作用，但是，大量、长期服用药物会导致多种并发症的发生，影响治疗效果，病情多有反复。手术治疗方式成功率受到多种并发症的影响，因此，对于并发症的研究与预防能够大大提升手术成功率。为了进一步研究在脑积水治疗中，侧脑室腹腔分流手术的临床治疗效果以及并发症情况，笔者收集了2010年3月至2011年3月我院收治的38例脑积水患者的临床资料进行详细研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集了2010年3月至2011年3月我院收治的38例脑积水患者的临床资料进行详细研究，其中，21例男，17例女，患者年龄在5.5～66岁之间，平均年龄为31.4岁。经头颅MRI与CT显示，上述患者脑室显著扩大，间质水肿。临床主要症状：27例表现为颅内高压症、头晕、头痛、呕吐；8例表现为尿失禁、行走不便记忆力衰退；3例精神障碍伴视物不清。病因分析：8例先天性脑积水，10例蛛网膜下出血，6例外伤性脑积水，7例高血压脑出血，2例结核性脑膜炎，4例颅内占位梗阻，1例原因不明。23例患者交通性脑积水，15例患者梗阻性脑积水。

1.2 方法

选择凤凰牌博纳公司分流管，对上述患者进行脑室腹腔分流术。脑室端：27例置入侧脑前角，7例置入三角区，4例置入枕角。腹腔端：38例全部选择置入盆腔。改进技术：侧脑室的穿刺位置尽可能选在额角部位。头部弧形切口取代直线切口，分流管与切口部位垂直。腹部至颞部分流泵切口，采用通条一次性形成皮下隧道，不进行附加切口。把分流泵置入皮肤正常组织下，腹腔段置于盆腔。

2 结 果

38例患者，28例一次性成功分流，成功率为73.7%；10例出现并发症，并发症概率为26.3%。其中3例患者发生感染，给予全身支持以及抗生素治疗，取出分流管，脑脊液正常之后进行手术。5例分流管梗阻，1例脑室端（改为脑室心房分流），4例腹腔端重检，重新疏通；2例分流过度，表现为裂变脑室、低颅压，采用体位治疗以及加大盐水输入缓解。

3 讨 论

在临床医学上，侧脑室腹腔分流术已经成为治疗脑积水的最主要方式，临床应用比较广泛，但因多种并发症的存在（感染、过渡分流、堵塞等），严重影响手术成功率。对于分流不成功患者的治疗，仍然是摆在我们面前的一个难题。相关研究资料报道[2]：对380例接受侧脑室腹腔分流术患者进行调查，只有58%患者无术后并发症。国内相关资料证实，约25%～30%患者会出现术后并发症。本文研究中，10例出现并发症，并发症概率为26.3%，与报道相吻合。因此对于过渡分流、感染以及分流管梗阻等并发症的预防与研究，成为影响手术成功的关键。

预防感染：大量研究资料显示[3]，侧脑室腹腔分流术后的感染主要是常见菌群的感染，大部分属于革兰阳性球菌发生感染。表皮葡萄球菌最为常见，其次是金黄葡萄球菌。发生感染与皮肤准备工作，手术中的操作以及分流管、切口暴露时间有密切联系。在手术之前，一定要严格进行皮肤清洁，提高无菌手术环境的质量，严格手术过程中的无菌操作。在手术过程中，尽量采用皮肤无菌保护膜，进一步缩短手术时间，合理应用抗生素等，这是最基本的预防感染的措施。因为分流管内部是凹凸不平的，不是平滑的，这也会为细菌的生长、繁殖提供场所，大大降低白细胞的吞噬能力[4]。导管对切口部位的刺激以及切口不良愈合也是导致感染的重要原因，因此，本文研究中对切口方式进行了改良，弧形切口以及分流管置于正常皮肤组织下，有效避免了导管与切口的接触、刺激，促进切口部位的良好愈合。上述38例患者，均未出现导管外露以及切口感染等问题。腹部至颞部分流泵切口，采用通条一次性形成皮下隧道，这种方式导管污染率低、创伤小，降低感染的发生。研究中的3例病例，2例属于早期病例。

预防脑室端分流管梗阻：除了脉络丛堵塞、脑组织碎屑、凝血块外，导管位置不当也是导致分流管梗阻的一个重要原因。导管开口没有全部置于脑室内或置于脑室部位过少，再加上积液分流之后，导致脑室缩小、导管端口被脑室脉络丛包裹，就会导致引流管阻塞。所以说，手术之前需要详细研究患者MRI或CT片，充分掌握脑室大小、形态以及厚度，尽可能一次性穿刺成功，预防过多组织碎屑的产生阻塞导管。预防分流管梗阻的关键在于正确放置脑室端位置，枕角穿刺，将脑室端分流管放置在室间孔部位；经额角穿刺，应置于侧脑室额角。而且，后一种置管方式的成功率更高，操作更简便，能够显著降低脑室端发生导管堵塞的概率。

预防腹腔端分流管梗阻：导致腹腔段发生导管梗阻的主要因素是导管长度问题以及导管的成角、打结。相关研究资料证实，将导管置入肝脏膈面或小网膜囊或盆腔部位，能够显著降低肠管与网膜囊粘连。本文研究中，全部选择置入盆腔的方式。为了进一步降低导管行程、降低大网膜干扰，直接将导管置入盆腔。本文选择脐旁切口，腹膜切口与耻骨距离为置入导管长度。相比于上腹部手术切口，这种手术方式下，导管不易成角、打折，腹腔内导管行程较短，大网膜干扰较小，临床效果良好。

防治过度分流：导致过度分流是因为手术之后腹腔压比较低，会对脑脊液发生虹吸作用。如果没有抗虹吸装置，就会发生过度分流。有机体直立时[5]，虹吸作用会进一步影响分流系统。脑室压不管多大，阀门都处于开放状态。腹腔端与分流脑室端的垂直距离，决定了虹吸作用的大小。如果两者之间的距离大于80mmH2O，或者颅内压为负值或0，在巨大的吸力下阀开放，进一步导致含阀系统的过度分流。过度分流会导致患者颅内压下降，脑室缩小，进一步导致脑室管间歇性阻塞。在临床上，还没有一种分流技术可以准确预防过度分流的发生，因此，主要以预防为主。治疗过度分流，仍然是一个医学难题。根据患者具体情况，选择适合的分流阀，能够降低过度分流的出现。由于脑脊液分泌量以及颅内压是动态变化的，当时测量的颅内压无法准确反映实际颅内压。所以说，本文研究中，高颅压脑积水与正常压患者均采用中压分流，还有2例患者出现低颅压现象。采用体位治疗以及加大盐水输入缓解。

综上所述，脑室腹腔分流术的成功率以及并发症与医生操作水平、技术有密切联系，在全面提高手术技巧的基础上，设计个性化的手术方案，严格执行无菌操作、降低手术时间，大幅度降低并发生的发生，提高手术成功率。

[1] 马延斌,朱志安,邱建华.外伤性脑积水脑室-腹腔分流术后并发症与处理[J].中国临床神经外科杂志,2011,12(2):78-79.

[2] 马延斌,朱志安,邱建华,等.外伤性脑积水脑室一腹腔分流术后并发症与处理[J].中国临床神经外科杂志,2011,8(4):289-290.

[3] 赵继宗.神经外科手术精要与并发症[M].北京:北京大学医学出版社,2010,11(3):287-302.

[4] 丁育基.颅脑重症与手术并发症[M].北京:北京出版社,2012,11 (1):821-822.

[5] 刘宗明,许百男,余新光.脑室-腹腔分流术并发症[J].军医进修学院学报,2010,20(1):50-51.

R742.7

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1671-8194（2013）28-0074-02