人类疱疹病毒性脑膜脑炎合并低钠血症一例报告

刘 洋，谢中国，毛华军，周少华

病毒性脑膜脑炎是儿童常见的中枢神经系统感染性疾病，严重威胁儿童的生长发育及健康。其致病病毒有肠道病毒、疱疹病毒、呼吸道病毒、麻疹病毒、风疹病毒、腮腺炎病毒等，其中主要为肠道病毒如柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒等及疱疹病毒如单纯疱疹病毒、人类疱疹病毒(EB病毒)等。EB病毒广泛存在于自然界中，我国3～5岁儿童EB病毒感染率高达80%以上。目前学术界对于EB病毒性脑膜脑炎的发病机制及预后尚存在争议。本文报道1例EB病毒性脑膜脑炎合并低钠血症患儿的治疗及转归。

1　病历简介

患儿，男，12岁。因“间断发热、头痛6 d，左侧肢体偏瘫半天”于2012-04-05入荆州市第一人民医院儿科。患儿入院前6 d无明显诱因出现发热、头痛，体温最高达39.5 ℃，无畏寒及抽搐，头痛以前额部为甚。偶有轻咳，无咳痰，无性格行为改变，无精神萎靡，病程中有皮疹及呕吐。在荆州市第一人民医院儿科门诊给予口服药物及输液(头孢丙烯分散片、双扑伪麻片、克林霉素、喜炎平)治疗6 d，患儿发热有所好转，于入院当日晨起后突发左侧肢体无力，站立不能，经门诊收住入院。病程中患儿无腹泻、关节疼痛。饮食可，精神一般，睡眠正常，大小便未见明显异常。既往史：否认特殊疾病史及药物过敏史。个人史及家族史：第1胎第1产，足月顺产。否认窒息抢救史，卡介苗已接种，否认结核病、肝炎等接触史，无特殊家族史。

入院查体：体温39 ℃，脉搏112次/min，呼吸26次/min，血压130/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。体质量46 kg。意识清楚，精神差，营养中等，发育正常。全身无皮疹，浅表淋巴结未见明显肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏。咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无脓栓。颈强，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，对称，未闻及干湿啰音。心律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，无腹部包块，无压痛及反跳痛。克氏征(-)，布氏征(-)，双膝反射正常对称，左侧肢体肌力肌张力低下，左侧巴氏征(+)，右侧巴氏征可疑阳性。实验室检查：短程脑电图提示：各导曼波明显增多。血常规：白细胞计数18×109/L〔参考值：(5～12)×109/L〕，红细胞计数4.2×1012/L〔参考值：(4.0～5.5)×1012/L〕，血小板计数180×109/L〔参考值：(100～300)×109/L〕，中性粒细胞计数14.5×109/L〔参考值：(2.0～6.9)×109/L〕，淋巴细胞计数2.0×109/L〔参考值：(0.8～4.0)×109/L〕。C反应蛋白(CRP)154 mg/L(参考值：0～8 mg/L)。血生化：总蛋白66 g/L(参考值：60～84 g/L)，清蛋白37 g/L(参考值：35～55 g/L)，球蛋白29 g/L(参考值：20～35 g/L)，丙氨酸氨基转移酶36 U/L(参考值：5～40 U/L)，天冬氨酸氨基转移酶33 U/L(参考值：9～42 U/L)，钾4.5 mmol/L(参考值：3.5～5.5 mmol/L)，钠129 mmol/L(参考值：135～148 mmol/L)，氯96 mmol/L(参考值：96～108 mmol/L)，钙2.28 mmol/L(参考值：2.00～2.65 mmol/L)。脑脊液常规：潘氏试验(++)，葡萄糖(±)，红细胞计数0.36×109/L，白细胞计数0.09×109/L〔参考值：(0～0.01)×109/L〕。脑脊液生化：葡萄糖2.0 mmol/L(参考值：2.5～4.5 mmol/L)，IgG 196 mg/L(参考值：10～30 mg/L)，乳酸脱氢酶(LDH)69 U/L(5～30 U/L)，氯离子116 mmol/L(参考值：120～132 mmol/L)，总蛋白1.06 g/L(参考值：0.15～0.45 g/L)。脑脊液EB病毒核酸定性(+)。血清抗EB病毒抗体IgG(+)(66 RU/ml)(参考值：阴性<16 RU/ml，可疑阳性16～22 RU/ml，阳性≥22 RU/ml)，抗EB病毒抗体IgM(-)(0.1 RU/ml)(参考值：阴性<0.8 RU/ml，可疑阳性0.8～1.1 RU/ml，阳性≥1.1 RU/ml)。输血全套(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、梅毒螺旋体)正常。血培养正常。颅脑CT示右侧筛窦、蝶窦、额窦炎。颅脑MRI正常。初步诊断：(1)脑膜脑炎：化脓性脑膜炎？病毒性脑膜脑炎？(2)鼻窦炎；(3)低钠血症。

诊疗经过：入院后完善脑电图、颅脑CT检查，紧急行腰椎穿刺，给予抗感染(头孢他啶)、抗病毒(病毒唑、热毒宁)、地塞米松、甘露醇治疗，入院当日患儿体温仍有反复，最高可达39.2 ℃，时有烦躁不安，精神差，并出现左侧嘴角歪斜。入院后第2天患儿共出现3次嘴唇及左侧面部抽搐，持续时间1～2 min，并有口吐泡沫，无双眼凝视，无四肢强直，无呼吸抑制，无大小便失禁。予以苯巴比妥肌肉注射止惊处理可缓解。入院后第2天晚上患儿出现左侧面部及口角抽搐，伴四肢抖动，意识不清，口腔分泌物多，呼吸急促，紧急转入ICU。入ICU查体：心率85次/min，呼吸33次/min，血压105/62 mm Hg，血氧饱和度(SPO2)86%。浅昏迷，左侧面部及口角抽搐，伴四肢抖动，双侧瞳孔等大等圆，直径1.5 mm，光反射灵敏。颈强，呼吸急促，双肺呼吸音粗，对称，未闻及干湿啰音。律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，无腹部包块，无压痛及反跳痛。克氏征(-)，布氏征(-)，双膝反射正常对称，左侧肢体肌力、肌张力低下，左侧巴氏征(+)，右侧巴氏征可疑阳性。立即给予清理呼吸道，吸氧，留置口咽通气管。患儿入ICU后不久即出现抽搐加剧，表现为癫痫状态，双目紧闭，牙关紧咬，面部抽搐，四肢抖动，肌张力增高。患儿突发病情加重，并出现癫痫状态，考虑为脑膜脑炎致脑水肿、颅内压增高所致，给予水合氯醛、苯巴比妥镇静止惊，甘露醇脱水降颅内压，抗炎、抗病毒对症处理。患儿癫痫状态缓解不明显，急请眼科、神经内科会诊。急查血电解质：钾4.8 mmol/L，钠130 mmol/L，氯99 mmol/L，钙2.27 mmol/L。提示低钠血症，考虑患儿癫痫状态与脑膜脑炎及低钠血症均有关，给予补充3%高张盐，给予丙戊酸钠持续静脉泵入。同时静脉给予血浆支持治疗。患儿癫痫状态渐缓解，意识渐清醒，精神渐好转。复查血电解质2次：钾4.5 mmol/L，钠132 mmol/L，氯100 mmol/L，钙2.25 mmol/L；钾4.6 mmol/L，钠134 mmol/L，氯103 mmol/L，钙2.28 mmol/L；血常规：白细胞计数14×109/L，红细胞计数4.3×1012/L，血小板计数262×109/L，中性粒细胞计数11.6×109/L，淋巴细胞计数1.7×109/L。次日患儿左侧面部及口角抽搐、四肢抖动缓解，生命体征平稳，由ICU转回普通病房。患儿入院后第4天发热缓解，未再出现抽搐，左侧肢体肌力、肌张力渐回复正常。入院后第4天复查血常规：白细胞计数9×109/L，红细胞计数4.0×1012/L，血小板计数414×109/L，中性粒细胞计数5.3×109/L，淋巴细胞计数3.0×109/L；CRP 13 mg/L；血生化：总蛋白65 g/L，清蛋白42 g/L，球蛋白23 g/L，丙氨酸氨基转移酶39 U/L，天冬氨酸氨基转移酶39 U/L，钾4.2 mmol/L，钠138 mmol/L，氯104 mmol/L。按病毒性脑膜脑炎治疗14 d后患儿痊愈出院。出院诊断：EB病毒性脑膜脑炎并低钠综合征、鼻窦炎。

2　讨论

EB病毒属于疱疹病毒，是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒，主要侵犯B淋巴细胞。EB病毒感染在儿科非常普遍，与欧美多发于年长儿和青年不同，我国EB病毒感染多见于学龄前儿童，<6岁者占80.9%～88.9%，最小者为3～4个月，男孩多于女孩，全年均有发生，但不同地域间呈现季节差异[1-3]。EB病毒感染在儿科临床上主要引起传染性单核细胞增多症，以发热、咽峡炎、淋巴结及肝脾大、外周血淋巴细胞增高并出现异型淋巴细胞等为特征，血清中可出现嗜异性凝集素及EB病毒抗体[4-5]。EB病毒感染后典型症状多在发病1周后方才完全出现[6]，且累及多个脏器或系统，临床表现多样，症状轻重不一，早期容易导致误诊。异型淋巴细胞一般在病后3 d出现，1周后逐渐增多，可在0.10以上，第2～3周为0.10～0.35，以后逐渐降低，持续7周。EB病毒感染的主要实验室检验方法有：(1)EB病毒特异性抗体：感染EB病毒后，患者针对病毒产生多种抗体，主要有以下几种。①抗衣壳抗原抗体(抗EBV-CA)：又分IgM及IgG两型，分别出现于本病的急性期及恢复期。IgM可维持4～8周，IgG则可终生存在。谢正德等[7]报道，机体在受到EB病毒入侵时首先产生低亲和力IgG，90%以上的原发性急性EB病毒感染患者在临床症状出现10 d内可检测到抗早期抗原抗体(抗EBV-EA-IgG)低亲和力抗体，因此，低亲和力抗体的检出提示原发性感染。②抗EBV-EA-IgG：在急性感染的晚期出现，经荧光染色又分弥漫性(D)及限制性(R)两种。D多见于青少年，阳性率约为70%，维持3～6个月。R多见于小龄儿童，阳性率较低，在病后2周以上才出现高峰，一般维持2～3个月。③抗核心抗原抗体(抗EBNA)：在恢复晚期出现，抗EBNA-IgG可持续终身。目前认为抗EB-VCA-IgM 阳性是急性感染的可靠标志，但是有些病例抗EB-VCA-IgM产生可能出现延迟，或一直阴性，也可能持续数月，这给临床原发性EB病毒感染的早期诊断造成一定的困难，而结合EBV-VCA-IgG及EBV-EA-IgG抗体测定可以极大地降低误诊及漏诊率。(2)EBV-DNA：EBV-DNA在临床中常作为鼻咽癌肿瘤细胞凋亡的指标，可以通过定量检测患者血浆EBV-DNA来提示肿瘤消长情况，而且EBV-DNA定量检测的直观数据将为鼻咽癌的疗效评价和复发、转移监测提供直接依据[7]。不仅在诊断鼻咽癌，在其他EB病毒感染疾病中用聚合酶链式反应(PCR)检测患者咽拭子中EBV-DNA，可早于通过检测血异型淋巴细胞数量来确定EB病毒的感染[8]。目前通过PCR检测EB病毒核酸来监测EB病毒载量已经作为与EB病毒感染有关疾病的重要手段。鉴于此，广泛开展EBV-DNA检测为EB病毒感染的早期诊断提供了可靠保证。

目前学术界对于EB病毒性脑膜脑炎的发病机制尚不明确。Fujimoto等[9]报道，原发EB病毒感染及EB病毒感染再活动均可发生EB病毒性脑膜脑炎。有学者认为，EB病毒感染后2～3周出现的中枢神经系统症状与病毒引起免疫介导的神经系统损害相关，其中多为中枢神经系统脱髓鞘病变，而脑脊液EB病毒DNA检测阴性。研究显示，EB病毒性脑膜脑炎的中枢神经系统症状随着脑脊液中EB病毒DNA的消失而好转，推测可能存在EB病毒直接侵犯神经系统的可能[10]。对于EB病毒性脑膜脑炎的治疗，目前临床多给予抗病毒(更昔洛韦)、丙种球蛋白、糖皮质激素及对症(降颅压、降温、镇静止惊等)治疗，但抗病毒药物及糖皮质激素在EB病毒性脑膜脑炎治疗中的作用尚不明确。对于EB病毒性脑膜脑炎的预后目前学术界尚存在争议，大部分学者认为EB病毒性脑膜脑炎是一种良性、自限性的疾病，大多数能痊愈，少部分学者认为EB病毒性脑膜脑炎会遗留后遗症。

本例患儿引起的临床思考是：(1)本例患儿以发热、头痛、肢体偏瘫为首发症状入院，入院后行腰椎穿刺后，脑脊液白细胞计数升高，加之外周血白细胞计数升高，以中性粒细胞为主，容易误诊为化脓性脑炎，提醒临床工作者注意鉴别。(2)本例患儿入院后出现癫痫状态，考虑原发病所致，给予镇静止惊、降颅压治疗，癫痫缓解不理想，查血清电解质有低钠，后考虑为颅内感染并低钠综合征所致，给予补高张盐液及镇静止惊后患儿癫痫缓解。低钠血症在临床上并不少见，常合并其他疾病存在，当出现原发病不能解释之症状时，需考虑低钠血症所致的可能性。目前患儿已痊愈出院，院外经自行康复锻炼，肢体偏瘫已缓解，已正常上学，仍门诊随访中。

1吴葆箐，李文益，张玉兰，等.小儿EB病毒感染相关性疾病临床研究[J].临床儿科杂志，2003，21 (8)：455-457.

2杨军，杨媛媛.239例儿童EB病毒感染临床分析[J].国外医学：妇幼保健分册，2005，16(5)：336-338.

3周亚玲.407例儿童EB病毒感染临床分析[J].中国妇幼保健，2007，22 (23)：3246-3247.

4王素青，刘素萍.小儿传染性单核细胞增多症16例[J].临床误诊误治，2007，20(12)：12-13.

5付领然.传染性单核细胞增多症二例误诊分析[J].临床误诊误治，2007，20(3):20.

6胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社，2002:823-824.

7谢正德，刘亚谊，闫静，等.抗体亲合力检测对诊断儿童EBV相关性传染性单核细胞增多症的意义[J].临床检验杂志，2005，23(5)：367-368.

8胡兴文，周小勤.儿童患者EB病毒感染状况分析[J].中华医院感染学杂志，2008，18(3)：369-370.

9Fujimoto H，Asaoka K，Imaizumi T，et al.Epstein-Barr virus infections of the central nervous system[J].Intern Med,2003,42(1):33-40.

10Grillo E,da Silva RJ,Barbato Filho JH.Epstein-Barr virus acute Encephalom-yelitis in a 13-year-old boy[J].Eur J Paediatr Neurol,2008,12(5):417-420.