高尿酸血症的危害及管理模式探讨

李 婷，金勤华，范 静

高尿酸血症(HUA)是一种慢性非传染性疾病，随着社会经济、卫生事业的发展以及医疗卫生条件的极大改善，HUA的发病率不断上升，如何有效地管理和干预HUA患者是一个值得研究的问题。

1　HUA的病因及其危害

1.1HUA的定义血尿酸水平升高与体内核酸代谢异常和肾脏排泄减少相关。正常情况下血中尿酸盐饱和度为6.7 mg/dl，国际上将HUA的诊断标准定义为血尿酸水平男>420 μmol/L(7.0 mg/dl)、女>357 μmol/L(6.0 mg/dl)。未发作痛风的HUA称为无症状HUA[1]。

1.2分类依据发病原因分为原发性HUA和继发性HUA。

1.2.1原发性HUA的病因原发性HUA是由遗传和环境两方面因素相互作用形成。

1.2.1.1遗传因素原发性HUA的病因之一是肾小管分泌尿酸功能障碍导致尿酸分泌减少，约占原发性HUA的90%，可能属于多基因遗传性缺陷；病因之二是尿酸生成过多，此病因约占原发性HUA的10%，与5-磷酸核糖-1-焦磷酸(PRPP)合成酶活性增加、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)部分缺失、基因突变有关[2]。

HUA属于多基因病，具有家族聚集现象。近期的一项研究对原发性HUA及痛风进行了一系列的全基因组关联分析(GWAS)，共发现9个与血尿酸水平显著相关的候选基因：SLC2A9、ABCG2、SLCl7A1、SLC22A11、SLC22A12、SLCl6A9、GCKR、LRRCl6A、PDZKl，其中SLC2A9和ABCG2与痛风发病有关[3-4]。虽然GWAS已证明上述基因与原发性HUA及痛风发病相关，但目前痛风致病的主效基因尚未明确[5]。

1.2.1.2易感因素HUA的发生与年龄、性别、地区分布、种族及社会地位均有一定关联。高龄、男性、一级亲属中有HUA史、有静坐的生活方式、社会地位高、存在心血管疾病危险因素及肾功能不全者易发生HUA。我国南方和沿海经济发达地区HUA的患病率较国内其他地区高，HUA与糖尿病、高脂血症有着相似的流行趋势，提示HUA与生活方式密切相关[1]。

进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓肉汤等，饮酒(啤酒、白酒)以及剧烈体育锻炼均可使血尿酸水平增高。某些药物长时间应用可导致血尿酸水平增高，如噻嗪类利尿剂、小剂量阿司匹林、复方降压片、吡嗪酰胺、硝苯地平、普萘洛尔等均可阻止尿酸排泄[1]。

1.2.1.3中医学病因解析HUA属中医学“痛风”、“热痹”等范畴。其发生与饮食不节、湿浊内生，素禀失调、脏腑不和以及年高体衰、脾肾不足等相关，湿浊邪毒为致病之因。病程中有湿浊邪毒蕴热致瘀、留结骨节、酿成痰核、结出砂石、损伤肾体之变[6]。

1.2.2继发性HUA的病因

1.2.2.1肾脏尿酸排泄减少高血压、动脉粥样硬化、高龄等可导致肾小球病变引起滤过率降低，多囊肾、铅中毒、某些药物〔小剂量阿司匹林(<300 mg/d)、利尿剂、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等〕、高胰岛素血症、糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒等可抑制尿酸排泄和(或)导致重吸收增加[2]。

1.2.2.2尿酸产生过多HGPRT不完全缺乏症以及HGPRT完全缺乏型(Lesch-Nyhan综合征)是一种严重的家族X连锁遗传性疾病，因部分或完全HGPRT缺乏引起痛风性关节炎和尿酸性肾结石，严重者伴有神经系统特征。糖原累积症Ⅰ型为常染色体隐性遗传，由于肝脏缺乏葡萄糖-6-磷酸酶，使6-磷酸葡萄糖不能转变为葡萄糖，而参与旁路代谢，使体内5′-磷酸核糖增多，5′-磷酸核糖是PRPP的合成底物，导致嘌呤合成增多[2]。

1.3HUA的危害

1.3.1HUA患病率不断升高欧美发达国家的流行病学数据显示，HUA的患病率随国家经济水平的提高而增加[1]。我国的流行病学资料也支持这一结果。20世纪80年代初期，中国男性HUA患病率为1.4%，女性为1.3%[7]；20世纪90年代中期以后，男性HUA患病率为8.2%～19.8%，女性为5.1%～7.6%[8]。一项对1 548例≥60岁人群的调查发现，HUA的患病率为15%[9]。10年间我国HUA患病率约增加了10倍。根据近年来各地HUA患病率的报道，保守估计目前我国约有HUA者1.2亿，约占总人口的10%，中老年男性和绝经后女性高发，但近年来HUA的发病年轻化趋势加剧[1]。

1.3.2HUA影响健康HUA除了引起痛风发作，造成急性关节炎、痛风石、慢性关节炎以及肾脏、输尿管结石等问题外，还与其他慢性病和代谢性疾病有关。

1.3.2.1HUA与代谢综合征(MS)多数研究表明，MS的发生与血尿酸水平呈正相关[10]。HUA与胰岛素抵抗相关MS的病理生理基础是高胰岛素血症和胰岛素抵抗。

1.3.2.2HUA与高血压研究显示，HUA与高血压的发生、发展密切相关，是原发性高血压病的危险因素和预测因子[11]。1879年Mohamed首次提出血尿酸参与了高血压的发生、发展；1889年Haig提出低嘌呤饮食可作为预防高血压的手段；1990年后多项心血管流行病学研究结果一致证实血尿酸是高血压发病的独立危险因素，血尿酸水平每增加59.5 μmol/L，高血压发病相对危险增加25%[1]。

1.3.2.3HUA与糖尿病多数研究者认为糖尿病前期(pre-diabetes，PDM)与2型糖尿病是一个连续的过程，HUA与2型糖尿病及胰岛素抵抗(IR)密切相关[12-13]。长期HUA可破坏胰腺β细胞的功能而诱发糖尿病[1]，有研究指出血尿酸水平与空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FINS)及胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)呈正相关(P<0.05)，与胰岛素敏感指数(ISI)呈负相关(P<0.05)，从而得出HUA与胰岛素抵抗关系密切、HUA患者易合并糖耐量异常(IGT)和(或)空腹血糖受损(IFG)的结论[14]。

1.3.2.4HUA与心血管疾病近20年来10多项大规模前瞻性临床研究对约10万例以上的观察对象采用多因素回归分析，证实HUA是心血管疾病的独立危险因素[1]。血尿酸>357.0 μmol/L(6.0 mg/dl)是冠心病的独立危险因素，血尿酸>416.5 μmol/L(7.0 mg/dl)是脑卒中的独立危险因素。这与HUA促进动脉粥样硬化的形成和进展、血黏度增高、血浆中抗氧化物水平降低、激活血小板启动凝血级联反应以及高血压、糖尿病、脂质代谢紊乱、肥胖及胰岛素抵抗均有关联[15]。

1.3.2.5HUA与肾脏疾病近年来越来越多的研究表明，HUA与高血压、肾脏疾病、MS、糖尿病、心血管疾病的发生、发展密切相关，其中HUA与原发性肾小球疾病如IgA肾病，继发性肾脏疾病如糖尿病肾病、急性肾损伤(AKI)、慢性肾脏病(CKD)等关系密切[16-17]。

综上所述，HUA是一种慢性病、代谢性疾病，其患病率高，虽然目前尚没有循证证据显示降低血尿酸水平可降低心血管事件发病风险，但鉴于高尿酸与血管、心脏、肾脏不良预后密切相关，降尿酸治疗有望成为一种心血管疾病防治的新途径[1]。

目前，关于降低血尿酸水平的中西医治疗以及应对HUA并发症的研究颇多，如何有效照顾和管理HUA患者是一个值得研究的问题。

2　目前国内外慢性病管理模式

随着社会经济的发展，人口老龄化和慢性病海啸给全世界的卫生服务系统带来了巨大挑战，因此各国均非常重视慢性病的管理，并积极探索慢性病管理模式，努力控制和预防慢性病的发生和发展。

2.1慢性病的社区管理

2.1.1社区家庭病床管理家庭病床是慢性病管理的一种方式，是社区卫生服务的内容之一，具有投入少、管理有效的特点。但是国内多是针对有并发症的患者建立家庭病床，其服务覆盖面较小。

2.1.2社区多学科医护团队管理模式Hogg等[18]研究发现由执业护士、药剂师与社区家庭医生组成的多学科前瞻性预防医护团队对社区老年慢性病患者的护理质量高于仅有家庭医生照顾者的护理质量。同样由Carter等[19]探索的医生和药剂师合作的模式显示其能更好地改善高血压患者的平均血压和总体血压控制率。但该模式仅是不同角色医务人员的合作，而不是真正多学科团队护理。

2.1.3驱动型访谈模式“生活方式”干预是一种基于驱动型访谈的慢性病干预模式[20]。该模式鼓励慢性病患者克服困难坚持常规的身体锻炼、设定健康目标以及思考影响健康问题的解决方法等。但是需要由驱动型访谈经验丰富的研究者每星期进行一次家庭访谈。

2.1.4网络信息系统支持模式下的社区规范化管理随着信息技术的飞速发展，国内外已开发了多种信息系统用于慢性病管理，主要分为两种形式：一种是早期的C/S结构信息管理系统(即Client/Server结构，一般是基于局域网)，另一种是近几年才开始探索的B/S结构信息管理系统(即Brower/Server结构，一般是基于广域网)[21]。国内目前仍是以C/S结构为主[21]，通过制定规范化管理手册，开展社区-医院一体化管理模式或社区卫生服务机构-疾病预防控制中心-综合医疗机构“三位一体”的慢性病综合管理模式。C/S结构以信息管理系统为主，其不足之处是限制了患者的参与程度[21]。

2.1.5“快乐生活俱乐部”模式“快乐生活俱乐部”是受国际商标保护的慢性病管理项目，其源于澳大利亚的美好生活俱乐部。作为一种创新性的探索，其以动机谈话为主要干预措施，致力于把社区卫生服务更进一步地推向生物-心理-社会健康的服务模式。该模式强调以积极的方式进行管理，患者在健康教练的指导下减轻心理压力，强调行为改变过程中家人、朋友和社会网络的支持；同时也体现了社区医务人员全科优势所在[22]。

2.1.6“知己”健康管理模式该管理模式以“能量平衡、有效运动、量化管理”为目标，以《生活方式疾病综合防治管理软件》等工具为主要手段，通过个体化健康指导，改变其不良的日常生活方式及行为，达到促进健康、减少疾病，同时节省医疗资源、降低就医成本的目的。该模式需要参与者均配备“知己”能量监测仪，有一定推广难度[23]。

2.2慢性病的自我管理在慢性病预防、治疗和康复过程中，患者的自主参与和连续性自我管理至关重要。慢性病自我管理是指通过提供各种自我管理支持的手段，在卫生保健专业人员的协助下，由患者自己承担一定的治疗性和预防性保健活动。

2.2.1慢性病自我管理的定义和分类

2.2.1.1定义慢性病自我管理是指用自我管理的方法来控制慢性病，主要通过系列健康教育课程教给患者自我管理所患慢性病所需知识、技能、信心以及与医生交流的技巧，帮助慢性病患者在得到医生更有效的支持下，依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题[24]。

2.2.1.2分类按健康教育课程的指导者不同，慢性病自我管理健康教育项目可分为：卫生专业人员教授的自我管理项目(Professional-led chronic disease self-management program，Professional-led CDSMP)和非专业人员指导的自我管理项目(Lay-led chronic disease self-management program，Lay-led CDSMP)。按照涉及病种的多少可分为单一疾病的慢性病自我管理项目(Condition-specific CDSMP)和覆盖多个疾病的一般性慢性病自我管理项目(Generic CDSMP)[24]。

2.2.2慢性病自我管理的理论基础

2.2.2.1社会认知理论社会认知理论认为：(1)决定个体健康的社会环境、行为、个体心理、生理状况(经典的社会认知理论将个体心理、生理因素合称为个体因素)，四者处于相互影响、相互作用的状态之中；(2)决定个体健康的多种因素中，自我效能(对自己执行和坚持某一行为的能力的自信程度，其属于个体的一个心理认知因素)在决定一个人的健康功能方面最为重要；(3)自我效能通过影响健康行为、态度和情绪这两个途径来影响人的健康功能状况和生活质量，且在影响健康行为、态度和情绪方面起决定性作用；(4)能改变个体自我效能的有效途径包括：个人完成某一行为的亲身经历、别人的间接经验、口头劝说以及生理状况4个方面。

2.2.2.2自我效能理论自我效能理论由美国斯坦福大学著名心理学家班杜拉(Albert Bandura)于1977年提出,是社会认知理论中的核心概念，该理论认为：自我效能是决定人们能否产生行为动机和产生行为的一个重要因素。自我效能能较准确地预测某人未来的健康行为，行为改变也能预测未来自我效能的提高。通过这个过程，自我效能的提高得到强化。

自我效能是通过以下4个方面来影响个体行为改变的：对行为和能够影响行为的环境的选择、尝试某一行为的努力程度、坚持某一行为的持续时间及情感反应。

2.2.2.3慢性病自我管理项目的中国本土化以及应用目前许多自我管理健康教育项目都是以自我效能理论为理论框架进行设计的，例如，斯坦福大学病人教育研究中心创立的适合所有慢性病患者的慢性病自我管理项目(Chronic disease self-management program，CDSMP)。不同慢性病患者具有相似的自我管理问题，经济、高效、易于开展是同伴教育的优点。基于此，CDSMP将非专业领导的同伴教育作为其特色之一。复旦大学傅东波、傅华等人也成功地借鉴了CDSMP的经验，通过研究将其本土化，创立了上海CDSMP“共同参与型模式”[24]。查阅文献发现，CDSMP已经成功应用于高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病(COPD)、哮喘、心脑血管疾病以及关节炎等慢性病。

2.2.3慢性病保健框架Wagner在1998年提出的慢性病保健框架(Chronic care model，CCM)是慢性病管理的组织框架，是建立在多方共同干预的前提之上的。一方面有利于卫生保健人员制定计划并和团队成员之间相互协调，另一方面可以帮助患者在疾病的自我管理中发挥积极作用，最终达到改善慢性病保健水平、提高人群健康的目的。CCM主要由6大要素构成，包括卫生系统组织领导(建立一个促进安全和高保质量的文化组织机制)、传播系统设计(保证有效且高效的临床保健和自我管理支持的传播)、决策支持(促进既符合科学证据又满足患者偏好的临床保健)、临床信息系统(组织患者和一般人群的数据以促进有效且高效的保健)、自我管理支持(系统地提供教育和支持性干预来增加患者处理自身健康问题的技能和自信，包括定期评估问题和进步、目标的设置、问题解决的支持)、社区资源(调动社区资源满足患者需要)等，其核心是建立一个有充分准备的基本医疗单元，即一个准备充分的多学科医疗护理团队与积极的患者之间进行持续有效的互动[25]。

无论何种慢性病管理模式或是框架，均能不同程度地帮助患者建立与改善其生活方式和习惯，控制慢性病的发病因素，这对减少和延缓慢性病并发症的发生和发展、提高生命质量等具有十分重要的意义。

临床也应认识到单纯依靠帮助个体改变自己生活方式的预防策略的效果非常有限，应该更加注重健康的社会决定因素。国外的慢病预防管理成功经验为：芬兰从20世纪70年代开始，逐步探索出了一种通过改变人群生活习惯、发挥基层社区卫生服务组织的预防功能、从源头上降低疾病危险因素的新型健康管理模式[26]；美国政府制定了全国健康计划“健康人民”，该计划由联邦卫生、社会服务部牵头，与地方政府、社区和民间以及专业组织合作执行，每十年制定一个计划，不断循环以达到逐步实现提高国民健康水平的目的[27]；在日本，健康管理内容覆盖健康维护各个环节，重视健康教育，旨在建立一个健康环境[27]。由此可见个体干预的同时，政府必须建立健康支持环境，为个体创造健康生活的公平机会，这就需要政府主导、多部门合作、全社会共同参与。

3　目前我国HUA管理模式

通过查阅文献，除了中西医治疗HUA以外，目前我国针对HUA的管理模式多为健康教育、饮食干预、不良生活行为方式干预、指导用药、定期检测等[28-30]。除此以外，还有以下模式。

3.1利用仪器量化开展“知己”健康管理HUA邓世敏等[23]的研究通过讲解使患者掌握“知己”健康管理方法及要领。其管理模式是：收集个人健康信息-健康风险评估一体化追踪指导促进健康改善，进而进行效果监控。该研究得出“知己”健康管理不仅可以持续强化HUA患者对疾病的认识，改善不良生活行为对疾病的影响,同时教给他们一套自我管理和保健的方法,优化其生活方式,可降低血尿酸值和危险因素、提升保健能力。该模式需要仪器且需进行个体化指导，推广难度较大。

3.2引入程式干预概念管理HUA朱文华等[31]使用HUA的程序干预对心血管病变的随访观察显示，第一程序为初期评估教育期、第二程序为干预随访期(生活方式干预、药物干预和随访干预)、第三程序为干预修正反馈期(包括中期评估、再教育、干预修正及再干预、终期)。其主要干预方法是健康教育(集中健康讲座、健康资讯发送、电话宣教等)、生活方式干预(饮食、运动、饮水)、药物干预以及指标检测。得出HUA的程序干预有助于生活方式、代谢指标及心血管病变的改善，对防治亚临床心血管病变有重要意义的结论。该模式选取研究对象时排除了合并糖尿病、2级以上高血压和已确诊的心血管疾病患者，故对患有多种慢性病的患者无借鉴意义。

3.3引入健康信念模式干预HUA颜园香等[32]使用健康信念模式对社区中老年HUA进行干预，通过发放HUA相关知识手册使患者“知”，通过社区每月2次的电话访视和家访增加患者健康信念，结果显示干预组痊愈率、好转率、有效率明显高于对照组。该研究侧重传授知识和纠正不良生活方式，在提升患者管理疾病能力上未提及效果，且每月2次的回访工作量极大，难于推广。

3.4引入自我管理理念干预HUA管起招等[33]对老年HUA的营养预防知识进行自我管理教育，选取某医院老年科94例住院患者作为研究对象，自我管理方式主要为住院期间进行1～2次集体教育和个性问题的个别口头教育指导，辅以健康宣教小册子。干预过程强调患者是任务的承担者，鼓励患者间交流和患者参与饮食方案制定等。经过对比确诊2 d和出院前问卷得出“干预前患者的营养预防知识和自我管理状况均有待提高”的结论。该文也指出其研究对象局限于住院患者，其后续效果还待研究。顾燕琴等[34]对社区老年人HUA进行自我管理，采用自我管理小组形式，为72位参加者建档，每月进行1次小组活动，干预内容为HUA相关知识培训、生活行为干预、指标观察等，其生活行为干预主要是饮食运动指导意见以书面形式落实，并请家属共同协同干预。该文得出干预后“患者对疾病相关知识知晓率提高，并有效降低血尿酸水平，同时降低血糖、血脂水平”的结论。但是该文仍着重观察了知识知晓和指标改善情况，在患者自我管理疾病能力改善方面无量化指标分析。

目前这些管理模式，无论是常见饮食运动干预，还是引入程式干预、自我管理、知-信-行的健康信念模式管理HUA，都对患者相关知识知晓率提高、生活行为方式改善和生化指标检测改善有不同程度的贡献。当然上述研究也存在以下一些共性：(1)发挥干预作用的主体还是医务人员。上述研究的干预内容均以健康教育、生活行为方式干预、指标检测、遵医行为等为主，这些还是以医务人员主动性为主。(2)研究缺少项目性设计，没有持续性推进。上述研究有些是社区、医院做的，有些是针对体检异常开展的，除了朱文华等[31]的研究为浙江省卫生厅基金项目外，均缺少项目性设计，而且论文发表后少见后续推进研究。(3)个体化干预缺乏推广性。上述研究多是先评估，再予以个性化的干预，但是针对高患病率的HUA个体化干预难以推广。(4)未提及患者自我管理能力改善情况。上述研究多在知识知晓率、生活行为方式改善和生化指标检测等方面开展了论述，而在患者自我管理能力改善方面没有相关量表和指标的描述。

综上所述，HUA患病率高，已对人群的健康构成危险，严重影响了人们的生活质量；CDSM有社会认知理论、自我效能理论作为理论基础，有本土化的上海CDSMP可借鉴，且已经证实其可以有效提高患者自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题的能力，从而有效控制慢性病。只有患者自我管理能力得到提高，健康教育等各项干预措施才能起到持续性效果。所以我国HUA患者的自我管理模式还有待于进一步研究，可以利用社区卫生服务现有的全科服务团队等优势，开展社区HUA患者自我管理的干预研究。

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