改良颈后路双开门椎管扩大成形术治疗颈2、3椎管狭窄症的临床观察

安全明 顾 锐 赵建武 (吉林大学中日联谊医院骨科，吉林 长春 130033)

颈椎管狭窄症是由先天或后天因素造成的颈椎椎管、神经根管的容量减少，导致脊髓及神经根受压而产生临床症状的一组综合征〔1〕。多见于老年人，好发部位为中下颈椎，以4～6节段最多见，而颈2、3椎管狭窄发病率较低，文献中报道较少。本文主要通过对我院2011年1月至2013年1月颈2、3椎管狭窄症的病人进行疗效观察，分析改良颈后路双开门椎管扩大成形术治疗颈2、3椎管狭窄症的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者22例，男17例，女5例，年龄54～77〔平均(63±8.2)〕岁，病程6 h～30年，平均1.7年，外伤后出现神经症状5例，其中颈椎后纵韧带骨化2例，多节段间盘突出2例，发育性椎管狭窄1例;无外伤病人17例，其中颈椎后纵韧带骨化10例，多节段间盘突出2例，发育性椎管狭窄4例。病例中的主要的临床表现有:颈椎酸痛、僵硬，活动不灵活;四肢麻木疼痛麻木无力;手握力减退，精细动作差，持筷不灵活或不能持筷行走不稳，伴有“踩棉感”，上楼困难;胸腹部束带感，会阴部感觉减退，肛门外扩约肌功能障碍，排尿、排便困难。查体时出现上运动神经元损害的体征，如四肢肌力减退，肌张力增高，髌腱反射、跟腱反射亢进或活跃，四肢、躯干浅感觉减退，髌阵挛、踝阵挛阳性，Hoffmann征阳性的症状。

1.2 影像学检查 所有患者均行颈椎正侧位、颈椎CT检查，21患者行颈椎MRI检查(其中1例病人颈动脉狭窄，带颈动脉支架，无法行核磁检查)，检查发现:颈椎生理曲度减少或消失，骨质增生，椎间隙变窄，椎管矢状径/椎体矢状径≤0.75，颈2、3椎管轴位像脊髓受压最窄处椎管前后距离为3.91～9.31 mm，平均7.92 mm。CT及MRI检查显示:硬膜囊明显受压，病变节段变形、变细，脑脊液信号中断，其中12例后纵韧带骨化症，4例多节段颈椎间盘突出退变(大于3个节段)及4例及先天性颈椎管狭窄症患者。5例外伤病人中脊髓髓内有不同程度的髓内异常信号。

1.3 治疗方法及评价 对于3例急性脊髓损伤在8 h的病人给予甲泼尼龙冲击治疗，30 mg/kg在15 min内静脉滴注，生理盐水维持 45 min，然后按照 5.4 mg·kg－1·h－1维持 23 h，兰索拉唑静脉滴注保护胃黏膜。待病人生命体征平稳，完善术前检查后及时行手术治疗。

手术采用全身麻醉，患者俯卧于脊柱专用手术床，取后正中切口，沿项韧带切开，软组织牵开器牵开，将椎板上附着肌肉向两侧剥离，根据粗大分叉的颈2棘突为术中定位为标志。按照经典的黑川双开门法依次完成颈3～7棘突纵割分开后，继续行本文所述的颈椎后路双开门椎管扩大成形术的改良操作部分。在颈2棘突后方的1/2处划一条平行于椎管后壁的半弧形线，长约8 mm，沿脊髓的纵轴方向倾斜30°，沿半弧线用磨钻小心的向上磨出弧形槽，深度为9 mm左右，枪钳咬出弧形槽至椎管后壁间的骨质部分，神经剥离子分离出部分增生肥厚的黄韧带，依次分离切除，将颈2棘突后方下缘穹窿式减压，4号导尿管尖端沿着下穹窿深入到颈2下缘椎管内，探查颈1、2后方椎管的通畅性，待通畅后完成减压，将T型人工骨块交叉捆绑固定完成椎管扩大成形。术后重建肌肉止点，彻底止血，放引流管，逐层缝合切口，保持引流管通畅，观察引流量，24～48 h后拔除引流管。应用抗生素治疗1 d，激素及甘露醇治疗5 d。病人术后3 d佩带颈托下地活动。术后21例病人四肢麻木感，胸腹部束带感减轻，2例出现轴性症状〔2〕，颈肩部疼痛，伴有酸胀、僵硬、沉重感和肌肉痉挛。肩外展功能受限，被动锻炼，康复治疗、高压氧、应用神经药物后3月症状恢复〔3，4〕，2例病人术后5 d后出现了脂肪液化，常规换药，2 w左右愈合，其余20例患者切口均一期愈合。

1.4 结果 22例患者均得到随访，随访时间3个月到2年，神经症状均有不同程度恢复，大部分病人四肢麻木、行走不稳症状明显改善，JOA术前平均评分为7.54±2.42，术后平均评分为12.77±1.86，改善率为55.28%，证明手术有效。

2 讨论

颈椎管狭窄症是脊柱外科领域老年患者的常见病和多发病，颈椎管因先天或后天的因素引起一个或多个平面椎管管腔狭窄，并出现相应的脊髓受累症状时即称为颈椎管狭窄症〔5〕。虽然对于颈椎管狭窄的手术方式上，选择前路或者后路手术有争议，但是对于颈椎管狭窄合并多节段后纵韧带骨化、间盘突出上，国内外学者普遍认为这种情况下选择后路治疗颈椎管狭窄症优于前路手术〔6，7〕。

对于颈2、3椎管狭窄症，发病率较低，报道较少，特别合并有严重的后纵韧带骨化，在临床中手术方法选择上，文献中报道较少，前路手术减压及其困难，手术风险高，处理难度大，因此有必要进一步探讨其手术方法，常用的后路经典双开门椎管扩大成形术可以作为一种可以选择的有效的方法。经典双开门加中央植骨术式，在80年代由黑川〔8〕提成的，手术的减压范围在颈3-7之间。对于颈2、3椎管狭窄的病人，特别是颈2节段，考虑到经典的椎管扩大成形术无法彻底解除颈2脊髓的压迫，于是对此种术式进行了改良。本文章病例均采用了此种改良方法，扩大了颈2后方椎管的容积，同时保留了颈2后方的棘突及后方的肌肉组织的完整性，保持了脊柱前、中、后三柱的稳定性，可一期有效地扩大颈椎椎管，充分的减压，解除了脊髓、神经根的压迫，使脊髓受压后移，从而脊髓级神经根有一定的缓冲作用，达到间接减压的目的，恢复脊髓组织的血供，恢复脊髓再生功能能，为神经功能的恢复提供一个良好的生物学环境〔9〕。

在临床中，部分病人颈为了获得彻底的减压，在颈2后方切除后弓进行彻底减压，植入金属内固定物，重建脊柱稳定性〔10〕，但是Anderson等〔11〕研究发现在椎板成形术同时以侧块螺钉或椎弓根钉内固定融合虽然可有效降低术后颈椎后凸畸形的发生，但手术过程中的置钉技术增加了神经及椎动脉损伤的风险〔12〕，同时增加了手术时间及术中出血。植入内固定的同时植入物可能出现松动、脱位、下沉。本椎管扩大成形术中，颈2手术过程中，手术相对远离神经及血管，过程相对安全可靠，同时未应用金属内固定物，在一定程度上减轻了患者的负担〔13〕，适合本国的国情，值得推广，虽然这种手术方式证明是一种的适宜方法，但是远期疗效有待进一步探讨。

本组手术无明显严重并发症及不良反应，1例病人症状改善不明显，其原因:减压未切除来自神经根管前壁的致压物，属于间接性减压，考虑为减压部位不充分。一般减压应包括狭窄段及上下段各一个椎板。今后需要继续总结经验。

综上所述，改良颈后路双开门椎管扩大成形术可以直接扩大颈2、3椎管矢状径，解除脊髓压迫，又不过多的破坏脊柱稳定性，术式相对简单，危险性较小，无需特殊的器械就可完成，且减少金属内固定定物的使用，疗效满意。作者结论认为:改良颈后路双开门椎管扩大成形术方式对颈2、3椎管狭窄症有良好的效果。

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