髌骨环在髌骨粉碎性骨折中的应用

曹 忠 吴勇刚 万 峰

（四川省乐山市中医医院，四川 乐山 614000）

髌骨骨折是临床常见的关节内骨折，其发生率约占全身骨骼损伤的1％［1］，若不能及时正确治疗，将会导致膝关节功能障碍。本院于2011年1月至2012年8月，应用髌骨环内固定治疗髌骨粉碎性骨折32例，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组32例，其中男性19例，女性13例；年龄17～76岁，平均46.50岁；直接暴力致伤11例，间接暴力致伤21例；按髌骨骨折的Rockwood分类［2］，Ⅲ型4例、Ⅴ型26例、Ⅵ型2例。受伤至手术时间 1～7 d，平均 2.5 d。

1.2 手术方法 采用持硬麻醉或腰硬联合麻醉，取髌前正中纵形切口或前侧弧形切口，逐层显露至髌腱膜后向两侧适当游离，显露骨折端，清理断端间病理组织后，复位骨折块，确保关节面平整，以2～3枚细克氏针作临时固定，然后以两根双七号丝线紧贴髌骨周缘作上下半环形缝扎固定。再次检查关节面确保平整后，修复断裂的关节囊及韧带等组织。选择合适规格的髌骨环，将其置于髌骨表面，使其尽量贴合。首先根据最大骨块的形态，选择两个合适的爪钩进行塑形，使爪钩尽可能紧贴髌骨的边缘，在髌骨环对称部位置入并加压，将最大的骨块固定。然后根据骨折块的位置及形态，分别置入合适的爪钩，根据骨折粉碎的严重程度一般需置入6～10枚爪钩，予以加压固定。以生理盐水反复冲洗伤口，逐层缝合，加压包扎，结束手术。

1.3 术后处理 术后常规应用抗生素1～5 d，一般不需要支具外固定。制定个性化的术后康复训练计划，一般术后第2日即开始进行股四头肌等长收缩锻炼及踝关节屈伸活动，术后第3日即可开始膝关节持续被动的屈伸功能锻炼可防止膝关节强直，术后1周左右可鼓励患者在弹性护膝的保护下扶助行器患肢不屈曲下地负重行走，争取术后2周膝关节主动活动达到90°，4周膝关节主动活动功能达到正常。

2 结果

本组平均手术时间约80 min。28例获得随访，随访2～15个月，平均随访时间9.5个月。根据髌骨骨折疗效临床评分标准（Bostman 评分［3］）：优 25 例，良 2例，差1例，优良率96.4％。复查X线片，所有病例均获得骨性愈合。未发生髌骨环爪钩滑脱或断裂。伤口一期愈合，未发生伤口感染。有3例患者膝关节活动时发生髌骨周围疼痛，对症处理后缓解。

3 讨论

髌骨是全身最大的籽骨，是膝关节的重要组成部分。其生理作用主要为：传导并增强股四头肌的作用力；维护膝关节的稳定；保护股骨髁使其免于直接遭受外伤性打击。治疗髌骨骨折的根本目标，是恢复其正常功能。其治疗原则为：尽可能保留髌骨；充分恢复关节面的平整；恢复股四头肌扩张部分的横行裂伤；早期锻炼股四头肌；早期练习膝关节伸屈运动。根据以上原则，对有移位的髌骨骨折，均应以手术修复为首选治疗［4］。

目前对髌骨骨折的内固定方法较多，采取的手术方法是否合理将直接影响膝关节的功能恢复情况。传统的常用手术方法有髌骨周缘环形缝合、AO张力带固定、钢丝“8”字结扎固定以及镍钛记忆合金聚髌器等，对于髌骨粉碎性骨折，这些固定方式均存在一定的困难，骨碎块不能获得可靠的固定，不能早期开展膝关节功能锻炼，易遗留膝关节的功能障碍［4］。

相比其他固定方法，镍钛记忆合金聚髌器对髌骨粉碎性骨折固定更可靠，可较早开始膝关节功能锻炼。但在临床中笔者发现，由于聚髌器各爪钩位置固定，不能完全适应各种粉碎性骨折。髌骨环在聚髌器基础上进行了改进，遵循了髌骨、髌股关节的解剖学及生物力学特点，具有更优良的生物相容性，其弹性模量与人体的骨骼更接近，大大降低了应力遮挡效应，避免或减少了骨质疏松及内固定物取出后的再次骨折。手术中笔者先采用克氏针及丝线双半环缝合固定，以尽量恢复髌骨的解剖位置，保证关节面的平整，然后选择适当型号的髌骨环，利用12个点位放置合适的爪钩，对骨碎块进行加压固定，使粉碎的骨块向中心靠拢，最大限度地避免了骨块摘除。手术操作方便，固定牢固，可大大缩短手术时间，降低人为的副损伤，尽可能地保护髌骨的血液循环以利于骨折的愈合，能在较坚强的内固定下允许早期膝关节功能锻炼，最大限度地恢复膝关节的功能。

除了骨折的复位固定外，切口的选择对康复训练和功能恢复也有较大影响。本组病例因直接暴力致皮肤擦挫伤而采用前侧弧形切口4例，其余病例均采用髌前正中纵形切口。膝前正中纵形切口因与下肢静脉走行相对一致，手术时可减少下肢浅表静脉损伤，尽可能地保留下肢静脉回流，可有效减轻术后关节肿胀，有利于伤口恢复，同时纵形切口与下肢屈伸活动轴线方向一致，术后在膝关节屈伸锻炼中可减少伤口张力，降低伤口裂开危险［5］。通过对比两种手术切口患者的术后功能锻炼及肢体功能恢复情况，膝前正中直切口患者可更早地开始功能锻炼，且远端肢体肿胀程度较轻，如软组织情况允许，应作为常规选择。

在治疗过程中，笔者也发觉髌骨环仍然存在一些不足之处：（1）髌骨环为平直的圆环状结构，而髌骨表面为半弧形，使髌骨环无法与其紧密贴合，待组织肿胀消退后，有部分患者可于膝前皮下触及内固定物，本组有8例出现此情况；（2）爪钩为镍钛合金，强度较差，在术中进行折弯加压时，分叉处容易发生断裂，对固定的牢固程度有一定的影响［6］；（3）本组有3例发生活动时髌骨周围疼痛，分析其原因，主要考虑为爪钩对髌韧带及股四头肌扩张部的刺激，以及未完全贴合的髌骨环对周围组织的刺激所致。要解决这些问题，需要对髌骨环的设计再进行改进，同时需要医生在手术中仔细操作，术后进行个性化的康复训练计划。

通过32例髌骨环的应用，笔者认为髌骨环内固定治疗髌骨粉碎性骨折符合生物力学及张力带固定原则，不仅疗效好，创伤小，而且手术操作简单，固定可靠，术后并发症少，膝关节功能恢复良好，为治疗髌骨骨折的有效方法。

［1］卢世璧.坎贝尔骨科手术学［M］.9版.济南：山东科学技术出版社，2001：2063.

［2］刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准［M］.北京：清华大学出版社，2002：82-83.

［3］Bostman O，Kiviluoto O，Nirhamo J.Comminuted displaced fractures of the patella［J］.Injury，1981：196-202.

［4］王亦璁.骨与关节损伤［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2001：1023-1032.

［5］金朝忠.髌前直纵切口治疗髌骨骨折［J］.中国临床医药研究杂志，2007，13（2）：23-24.

［6］王小武，张鹏，徐昕，等.髌骨环在治疗髌骨骨折中的应用体会［J］.临床骨科杂志，2011，14（4）：480.