肛周脓肿合并肛周坏死性筋膜炎致后马蹄型肛瘘1例治疗体会

洪杨华 陶黎敏 祝明珠 陈火根 蓝宗毅

（福建省漳州市中医院，福建 漳州 363000）

1 病案资料

患者丁某，男性，48岁，以“肛周肿痛6 d”为主诉入院。患者入院前6 d 出现肛周肿痛，伴见畏冷发热，肿物无破溃流脓，曾就诊当地医院，予以抗感染等保守治疗，无效，肛周肿痛进行性加重，遂来本院就诊。入院查体：T 36.0℃，P104次/min，R 18次/min，BP 120/80 mmHg，神志清楚，急性痛苦面容，散发恶臭，舌红、苔黄少津、脉弦数。专科检查（截石位）：肛门从7 点至阴囊处皮肤肿胀，皮色红、皮温高、质稍硬、压痛；11 点距离肛门1 cm 处约有5.0 cm×4.0 cm 范围皮色变黑坏死；阴囊肿胀如拳头大小，下方分别见两处约1.0 cm×1.0 cm 范围皮色变黑坏死；坏死区域可触及捻发感；肛门指诊在6 cm 以下未触及凹陷及粗糙面，指套退出无脓血。实验室检查如下。急查血常规：白细胞15.36×109/L，中性粒细胞13.04×109/L，中性粒细胞比例84.94%。生化检查：谷丙转氨酶63 U/L，谷草转氨酶67 U/L，碱性磷酸酶159 U/L，尿素氮10.37 mmol/L，肌酐132 μmol/L。诊断为肛周脓肿合并坏死性筋膜炎。予急诊手术，术中在11 点坏死皮肤处做一横型切口，排出脓血性恶臭液体约5 mL，从切口探入后发现管腔，分别往阴囊及6 点后深间隙走行，予清除内部暗灰色坏死筋膜组织及皮下脂肪组织后旷置；剪除阴囊处坏死皮肤，并清除腐烂坏死组织，修剪7～11 点切口并扩创使引流通畅。术中送分泌物培养及药敏检查提示为大肠埃希菌（++++）。术后根据药敏结果予以抗感染、营养支持、双氧水冲洗及优锁纱条引流等治疗，并予中药七味消毒饮（金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、生地黄、甘草、生黄芪，辨证加用天花粉、黄连、黄柏、桃仁）以清热解毒、托毒排脓、活血化瘀为法治疗，待坏死组织脱落后再予生肌玉红膏外敷以祛腐生肌等综合治疗。治疗中探知7～11点通往6 点的创口缩小，但管腔深度不变，伴见1 点肛缘肿物突起、压痛，考虑为后马蹄型肛瘘可能，予二次手术，切开1 点处肿物后，探知管腔往6 点后浅间隙走行，予清创后旷置；术后予中药坐浴、换药、清热解毒及凉血生肌等治疗。经过上述治疗，患者全身情况好转，复查血常规及肝功肾功正常；各个创口逐渐愈合后予以办理出院，随访1年，未再复发。

2 讨论

肛周会阴部坏死性筋膜炎，也称Fournie 综合征和Fournier 坏疽，是一种发生于肛周会阴部腹股沟和生殖器软组织的坏死性感染，以发病急骤，发展迅速，病情凶险，组织广泛坏死伴恶寒发热为特征，病死率在25%～45%，目前多以手术清创、抗感染以及营养支持等治疗为主要手段［1］。肛周坏死性筋膜炎多由于局部损伤或周围组织感染引起，对坏死性筋膜炎一旦确诊，则要及早彻底手术清创引流，以阻止感染进一步扩散，减少组织进一步坏死，阻止毒素的吸收。紧急实施手术清创是治疗该病的关键，手术应着重于彻底清除感染部位坏死组织，切除坏死的筋膜，促进脓液的排出。若皮损较多，可采用多个引流口。结合本病例，除了将肛周脓肿清创引流外，仔细剔除会阴部皮肤、阴囊及阴茎的坏死组织也非常重要。但考虑除7～11 点切口较大，且阴囊处做了多个切口，若同时处理肛门对侧，则对患者肛周组织损伤大，不利愈合，遵循急则治其标的原则，先行处理肛周脓肿及坏死性筋膜炎，待其病情稳定后必要时再行二次手术处理肛瘘。术后则根据细菌培养及药敏试验选择敏感抗生素控制感染，换药时使用双氧水或0.25%碘伏冲洗外，还多次进行坏死组织的清除，待坏死组织均脱落后再予生肌玉红膏外敷创口凉血生肌。因坏死性筋膜炎可使能量代谢增高、蛋白质分解代谢加速及水电酸碱平衡紊乱，故在治疗过程中应注意予患者适当全身营养支持，以改善微循环，增强营养，提高免疫力以加快创面愈合。此类患者除了以上治疗外，配合内服清热解毒、托毒排脓、活血化瘀汤药，外用燥湿收敛、化腐生肌的药散坐浴，对阻止脓毒的扩散，促进脓毒的排除，提高机体的修复能力是十分重要的一环。

［1］韩宝，张燕生.中国肛肠病诊疗学［M］.北京：人民军医出版社，2011：10.