微创经皮肾双导管超声碎石治疗复杂性肾结石疗效观察

庞桂建，刘成倍，徐 伟，王祥林，丘伟峰，钱 冲

微创经皮肾镜取石术是目前治疗肾结石的首选方式，但不同的碎石方式具有不同的疗效。我院于2009年5月—2012年2月采用微创经皮肾双导管超声碎石术治疗复杂性肾结石63例，取得了满意的疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料63例复杂性肾结石患者均采用微创经皮肾双导管超声碎石术治疗，其中男40例，女23例；年龄30～65岁，平均41岁。尿路平片(KUB)和排泄性尿路造影(IVP)或CT及B超检查显示：多发性结石51例，肾铸型结石12例；单侧结石48例，双侧结石15例；均有不同程度的肾积水。曾行开放手术5例，体外冲击波碎石(ESWL)治疗失败6例。并发肾功能不全8例。血肌酐132～320 μmol/L(参考值40～120 μmol/L)。合并尿路感染20例。结石大小为0.5 cm×0.5 cm～3.0 cm×4.0 cm。

1.2方法采用美国双导管超声碎石设备，Wolf硬性输尿管镜、肾镜、取石钳、电视摄像系统。Cook公司生产18 G肾穿刺针，肾微穿刺扩张器F6～F20，Boston公司生产的F3.5斑马导丝。患者先取截石位，在输尿管镜下患侧留置F4的输尿管导管(术中注水或造影剂)。然后患者改俯卧位(腹部垫一小枕)，在C臂X线或 B超定位下，采用腋后线至肩胛下线之间第11肋间或12肋下缘穿刺中组盏进入肾盂，置入导丝，通道扩张至F20，置入Peel-away鞘作为工作通道，连接电视摄像系统，经鞘插入肾镜，采用美国双导管超声碎石设备碎石。术后经肾盂插入斑马导丝，常规留置F7双J管，4周后拔除。肾造瘘口放置F20硅胶造瘘管，一般术后3～5 d夹管观察24 h无特殊情况后再拔除。术前有尿路感染者，先控制感染；有严重肾功能不全者，先穿刺引流改善肾功能。术后随访肾功能、B超、尿路平片和排泄性尿路造影。

2　结果

本组63例患者，1次取净结石49例(77.8%)，2次取净6例(9.5%)，3次取净3例(4.8%)，5例(7.9%)术后辅助体外冲击波碎治疗，结石总取净率为92.1%(58/63)，肾盂梗阻解除率为100.0%(63/63)。手术时间90～180 min，平均120 min。术中出血量为50～120 ml，平均80 ml。无术中输血病例。术中、术后无严重并发症发生，无中转开放手术者。

术后随访3～24个月，平均6个月。2例出现肾盂输尿管狭窄并重度积水，需再次镜检安置双J管。其余均无输尿管狭窄及结石复发，无肾积水或轻度积水，肾功能正常。

3　讨论

解除结石梗阻，改善或恢复肾功能，最大限度减少对机体创伤是肾结石治疗的根本目的[1]。目前，国内外治疗肾结石的方法主要有：(1)药物治疗；(2)ESWL；(3)开放手术治疗；(4)经皮肾镜取石。药物治疗仅用于结石较小者(直径<0.8 cm)。ESWL适应于结石直径<2 cm和肾功能正常者，且近年研究表明ESWL并非无创，其对肾组织也有一定的损害，甚至造成肾功能不可逆丧失[2]。开放手术创伤大，失血多，恢复慢，结石难以取净，且不能反复开放手术治疗复发结石。经皮肾镜取石术可重复性、可控制性强，有反复多次手术治疗的机会，也可随时进行或停止手术，但传统的经皮肾镜取石术有一定的侵入性，手术定位及操作较难，扩张通道常达F26～F30，可导致大出血，尤其是肾积水不明显者。随着腔内医疗器械和设备的不断更新，技术的不断提高，微创经皮肾镜取石术的手术适应证较传统经皮肾镜取石术更为广泛，复杂性结石(大体积或铸型结石、多发性结石)也可通过微创经皮肾镜取石术得以治疗[3-5]。微创经皮肾镜取石术与传统手术方式相比，降低了手术风险，提高了结石的清除率，更好地改善患肾功能，缩短了患者住院时间[6]。目前，微创经皮肾镜取石术已成为治疗复杂性肾结石的首选方法[7]。

选择适当的穿刺点和穿刺方向，建立合适的经皮肾通道是经皮肾镜取石术手术成功的关键，但对于复杂性肾结石，穿刺径路的选择一直是困扰泌尿外科医师的一个难题。一般需根据结石的位置、大小、收集系统的解剖结构、肾积水程度等来选择和确定穿刺点及穿刺径路，使得该径路最方便碎石且并发症最少。Atallah等[8]对一组481例经不同肾盏穿刺径路行经皮肾镜取石术者进行比较研究，发现上盏穿刺径路并发症的发生率最高，尤以胸膜损伤多见，中、下盏穿刺的并发症发生率相近，但中盏穿刺径路所出现的并发症严重程度最轻，故认为经皮肾镜取石术选择中盏穿刺径路最为安全、可靠。传统经皮肾镜取石术一般采用经11肋间穿刺，由于扩张通道较大(F30)，出现胸膜损伤的发生率较12肋下稍高[9-10]，但采用小扩张通道(F15～F20)的微创经皮肾镜取石术几乎无明显的并发症出现。李逊等[11]对一组152例复杂性肾结石采用经后中组盏径路行微创经皮肾取石治疗，发现经皮穿刺后排肾盏也可通过摆动镜子进入前排肾盏，从后排中盏入路，可以更大范围地从后排肾盏进入肾盂，更有利于输尿管镜在肾上盏和肾下盏及输尿管远方摆动，几乎可以同时处理全部肾盏和上输尿管结石。根据Atallah和李逊的研究，后中组盏穿刺径路方便处理结石且并发症少，所以本组63例患者也均采用后中组盏穿刺径路进行处理结石。

我院自2009年5月起采用微创经皮肾双导管超声碎石术治疗复杂性肾结石，操作体会如下：(1)使用超声碎石系统，其特有的超声负压吸附功能能使冲洗液产生的肾盂压力明显降低，也可清理血块、脓栓及脓液，使视野清晰，也减少细菌及其毒素逆行进入血液或组织引起感染的机会[12]。应用该系统可以显著缩短手术时间，提高单位时间内结石清除率，而且对于不同成分的结石均有良好的粉碎作用，明显提高了疗效[13]。但使用时注意持杆要直，碎石时尽量持续进行，接触结石时不要太用力压结石，可适当回缩，这样可避免碎石杆过快磨损和折断。(2)碎石前要先将Peel-away鞘推入输尿管并顶住结石[14]，以防止击碎的结石在水压冲击下移到其他肾盏，造成结石残留。碎石时一定要对准结石，否则会损伤输尿管黏膜。(3)经皮肾镜取石术出血可能要切肾，感染可能致命，所以术中穿刺出血视野不清者最好改期再做；术前有尿路感染者，要先控制感染再手术；脓肾患者要先穿刺引流，以防术后感染及败血症的发生。(4)有严重肾功能不全者，要先穿刺引流改善肾功能再手术，这样手术更为安全。(5)合并心、肺、脑病变的高危患者，术前要认真评估其手术耐受能力，否则将会引起严重的并发症，甚至危及生命。

总之，微创经皮肾双导管超声碎石术治疗复杂性肾结石具有安全、有效、创伤小、结石取净率高、患者恢复快等优点，故可以作为临床治疗复杂性肾结石较为理想的方法。

1庞桂建，刘成倍，徐伟，等.单切口多通道经皮肾穿刺微造瘘钬激光碎石治疗复杂性肾结石[J].中国内镜杂志，2008，14(2)：135-137.

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8Atallah N，Slaba S，Karam r，et al.Complications of percutaneous nephrolithotomy.Apropos of 481 procedures：the value of puncture of the median calices[J].J Med Liban，1999，47(2)：92-94.

9Radecka E，Brehmer M，Holmgren K，et al.Complications associated with percutaneous nephrolithotripsy：supraversus subcostal access.A retrospective study[J].Acta Radiol，2003，44(4)：447-451.

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