探讨环节质控对终末病历质量的影响

刘 箭

（解放军第十二医院，新疆 喀什 844200）

探讨环节质控对终末病历质量的影响

刘 箭

（解放军第十二医院，新疆 喀什 844200）

目的 针对于某医院所施环节质控对终末病历质量的影响做分析和探讨。方法 将此医院的临床科室划分为内科、外科、妇产儿科和专家门诊科四个组，对四个科室分别随机抽取病历资料各150份，并且实施环节质量监控，分别比较各个科室的甲级病历率、病历不完整率、病历的返修率以及病历不完整和前几位数据的变化情况。结果 在实行环节质量监控后的终末病历比实施之前终末病历甲级病案率有显著的提高，然而病历不完整率以及病历返修率则均呈现下降的状态，在入院病历和病程记录方面也比之前完善多了。其统计的数据对于医院的后期发展也有一定的对照意义。结论 实施环节质量监控对于终末病案的质量提高具有一定的促进作用，完善了之前病历方面的不足填补了医学方面的漏洞

环节质控；终末病历质量；影响

随着社会的发展，人们对于生命财产的重视度在逐步的提升，而医患关系也成为了目前最热门的话题，医疗纠纷，交通事故的鉴定等等很多问题都必须通过医院来提供法律凭证。医疗的质量关乎着整个医院的发展状况，所以一本完善的病历对于后期的治疗和问题的解决起着重要的决定作用。所以对于环节的质量监控是绝对有必要实施的，对于环节病历质量的检查也是质量监控的重要组成部分。故实施环节质量监控对于终末病案的质量提高具有一定的促进作用，同时也可以促进医院医学事业的发展。缓解目前日益紧绷的医患关系[1,2]。总而言之，环节质控对于各方面都是有百利而无一害，希望引起各个医院的足够重视。

1 资料与方法

将医院的临床科室，划分为内科组、外科组、妇产儿科组和专家门诊组四个小组，历资料各150份，对四个科室分别随机抽取病历资料各150份，收集的病历总数为600份。关于终末病历质量的评价指标，其中包括甲级病历率（%）、病历的不完整率（%）、病历返修率（%）及主要前几位数据的变化情况。数据的主要来源是医院医疗统计信息报表及出院病历终末质量明细报表。

2 结 果

2.1 环节的质量监控对于终末病历质量有着显著的提高作用，在医学治疗过程中，实施环节质控后，调查结果显示，各个小组的终末病历中甲级病率和之前的相比之下有了显著提高，病历不完整率及其返修率等均呈现下降的水平趋势。

2.2 病历不完整的情况变化主要表现为病历单的首页填写不够完整或是填写不规范方面，在患者入院之后的病历和病程发展记录中，缺陷较之前相比均都有了明显的减少，说明在整个病历单的书写完整性和书写水平方面有着显著的提高，表明整体病历书写水平较前有提高；在医师的开出的诊疗计划和检查化验单方面和之前相比较之下并没有明显的不完整性。

3 讨 论

3.1 环节对于病历的质量控制一般分为3步：一是对于各个科室的自我检查的一级质控；二是所在医院的病历质量控制评审小组的二级质控；三是有关的病案质量监测管理中心管理科运用网络监控的三级质控。

3.1.1 一级质控中主要都是指通过住院医师、上级医师、住院部总医师、科室的主任、办公护士这五个环节层层把关，做好本科室内的自我检测，查缺补漏，以达到终末病历质量所需要的标准要求。

3.1.2 二级质控中主要是由各科室的主任，医务处的助理人员，医院的质量监控专职人员以及各个住院部的总导师构成的，检查的时间尽量做到每个星期至少一次检查，这样才能够及时的发现问题和解决问题，避免问题的长此以往的恶性发展。

3.1.3 三级质控主要运用网络系统对全院的患者病历进行电子收录并且加以检查，根据标准化的书写格式和内容逐一筛选出不合格，不完整的病历，并加以分级和评分。对存在严重问题的医师要给与严重的批评，只有这样从三个方面进行处理才会更全面的发现问题，并解决问题，只有各方面都得到规范化的操作，医院才会得到更好的发展。

3.2 环节质控应用于医院中的重要意义：病历是作为医务人员在临床诊断治疗过程中的重要辅助性工具，对患者的用药情况和病情的诊断和发展都会用书面的表达形式加以详细的记录，其中书写内容的详细程度和工整度从某些反面可以看出一个医者的职业操守，和对待工作的态度。并且病历单在法律中也具有一定的地位。所以及时并准确的书写病患的病历不仅是对医疗质量水平提高的推动同时也是相当于法律对于医师所提出的隐形的要求。患者在治疗过程中如果对治疗方案存在疑虑可以复印病历，医师对于病例的书写不能存在改动的迹象，即使是在病历书写不完善的情况之下[3]。这样对于患者也起到了一定的保障作用。因此，只有加强对病历的环节质控并及时的发现病历中的不完善之处才能达到提高病历书写质量的目的。

3.3 环节质控的特点有以下几点

对于病历的质控是将问题发生的源头就加以重点检测控制，这样有利于快速高效的找出问题和解决问题。端正了各个医师的职业态度，从小事做起，做到不粗心大意，认真负责。从各个科室到各个部门机构的提升来层层递进式的监督，指导，来对医院的发展起到实质性的帮助作用。

3.4 对于环节质控的方面的经验总结

①各个科室实行从上到下的从里到外的逐层监督和指导，互相学习互相帮助，每个人才会各负其责的工作。②将各个科室中每个医师的书写病历与业绩的考核相挂钩，处罚实行连带制度，这样才能让各个科室的上至领导下至普通医师都时刻谨记自己的工作范围和职责所在。③对于各项规章制度，必须执行，不能仅限于书面文字而不实施，这样相当于没做监控，根本达不到预期的效果。应该及时发现及时整顿。④对于新加入的护士也应该给与及时的培训，实行一对一的师徒帮带关系。

[1] 刘爱民.医院管理学#病案管理分册[M].北京:人民卫生出版社, 2003:5.

[2] 杨敏.病案管理的重要性以及如何提高病案管理[J].中国医药指南,2010,8(12):303-304.

[3] 陈珍初.以环节病历质控为突破口提高病案管理质量[J].中国医学创新,2010,7(12):167-168.

R-03

A

1671-8194（2013）30-0282-02