腹部手术后的腹腔镜胆囊切除术的临床效果观察

杨 波

(梨树县中医院，吉林 梨树 136500)

腹部手术后的腹腔镜胆囊切除术的临床效果观察

杨 波

(梨树县中医院，吉林 梨树 136500)

目的 通过对腹部手术后又行腹腔镜胆囊切除术的患者进行临床观察，探讨腹腔镜胆囊切除手术的效果应用。方法 对我院2010年6月至2012年7月收治的86例腹部手术后又行腹腔镜胆囊切除术的患者的临床资料进行回顾性分析。结果 87例患者中84例顺利完成腹腔镜手术；3例中途转为开腹手术，87例患者均康复出院。结论 对有腹部手术史的患者进行腹腔镜胆囊切除术具有一定的难度，但正确选择手术操作方式以及熟练掌握腹腔镜操作技术，可有效降低患者进行腹腔镜胆囊切除术时的风险。

腹部手术史；腹腔镜；胆囊切除术；疗效

腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊炎、胆囊结石和胆囊息肉的最常用、最有效的方法之一，具有伤口小、住院时间短、恢复快与痛苦轻的优点[1,2]。但是，部分患者有过腹部手术史，其腹腔内存在一些问题，对腹腔镜胆囊切除术造成很大的影响，增加手术的难度和成功率，还易导致并发症的发生，影响术后的恢复效果[3]。近年来，腹腔镜胆囊切除术取得了很大的进展，许多以往不能够进行腹腔镜胆囊切除术的病症，例如具有腹部手术史的胆囊息肉病，已经能够使用腹腔镜胆囊切除术进行治疗。为了对腹部手术后的腹腔镜胆囊切除术的临床效果进行进一步观察，我院对2010年6月至2012年7月收治的87例有腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术，经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在87例具有腹部手术史的患者中，男性40例，女性47例，年龄在37～62岁。慢性胆囊炎胆囊结石4例，胆囊息肉样病变15例。其中腹部手术史在10年之内的有83例，10年以上4例。上腹部手术史53例，下腹部手术史34例；胆囊结石70例，胆囊息肉17例。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，运用常规三孔法进行手术。选择第一穿刺孔时要根据腹部切口位置，视情况而定选择开放法或与闭合法相结合的手术方法建立二氧化碳气腹。上腹部手术史患者手术切口靠近脐部时，要在脐下50mm处做第一穿刺孔；下腹部手术史切口靠近脐部时，在脐上30mm处建立第一穿刺孔，亦可在剑突下偏右处做穿刺。紧贴肝缘锐性分离胆囊包裹性粘连以及紧贴腹膜进行锐性分离粘连，找准黏膜间隙，逐步进行分离。三角区黏膜较容易分离，尽量暴露文氏孔；对胆囊切除不存在障碍的粘连，不必实施强行分离手段。腹腔内出现大范围致密粘连时应中转开腹手术。术中粘连面积较大渗血过多的患者，术后规范腹腔引流管，适量使用抗生素。

2 结 果

87例患者中84例顺利完成腹腔镜手术，3例中途转为开腹手术，成功率96.42%；经气腹针穿刺气腹法67例，开放法建立气腹20例；14例采用4孔法胆囊切除术，73例选用3孔法胆囊切除术并有3例转为开腹。手术时间40～170min，平均100min。3例中因2例腹腔广泛致密粘连，另1例胆囊三角粘连而中转开腹。5例术中渗血较多，13例因表现胆囊炎重症，放置引流管进行引流，均1～2d给予拔除。84例患者均于术后1～5d痊愈出院，另3例中转开腹手术的患者1周左右痊愈出院，均无并发症发生。

3 讨 论

一般认为，适合腹腔镜的手术的病不存在统一标准，其适应证的掌握有一个由简到繁的过程，初期开展腹腔镜工作时，有腹部手术史被列为镜腔镜手术的相对禁忌证，随着手术经验的积累以及操作技术的日渐娴熟，有腹部手术史亦可进行腹腔镜的手术的病例，术前需要对患者的腹腔粘连程度进行了解，并且对手术结果做出科学的评估。腹腔的粘连程度与原发病、上次手术类型、部位、时间和严重程度直接相关。在腹部手术之后，1年以内腹部组织十分脆弱，易发生各种炎症，随着时间的增长，粘连现象会逐步减轻，直至成为膜状连接。膜状连接在术中是能够被分离的。在本组选取的87例患者中，大部分都能够顺利完成腹腔镜胆囊切除术。调查显示有下腹部手术史不会提升中转开腹手术的概率，由于上腹部手术易造成上腹部黏膜粘连，胆囊三角显示模糊，粘连对手术视野及手术操作均有影响，因而对有上腹部手术史的患者进行腹腔镜胆囊切除术时要视情况而定，必要时及时中转开腹手术，以降低副损伤。

上腹部粘连的类型[4,5]：①沿切口粘连：沿中上腹进行手术切口，制造气腹使前腹壁隆起，向上牵拉粘连带，因粘连带连接有肠管以及其他组织，故应向下牵拉粘连带，腹腔镜下观察，粘连带如隔板分腹腔为左右两半，故腹腔镜只能看到一半腹腔。肝脏间隙无粘连。②右上腹广泛粘连：除沿手术切口粘连外，右上腹腹膜与网膜肠管也粘连较广泛，肝间隙有粘连。腹腔镜能看到腹腔左侧。③上腹广泛粘连：除沿手术切口粘连外，上腹部腹膜与胃、肠管、网膜广泛粘连。

手术切口的选择与气腹的建立：有腹部手术史的患者，手术第一步是选择第一穿刺孔和建立气腹。应根据原腹部切口位置进行第一穿刺孔的选择，较常采用的手法是开放法或开放法结合闭合法建立气腹。有上腹部手术史的患者，切口靠近或者累及脐部，可于脐下50mm处选择第一穿刺孔；下腹部手术史患者，切口靠近或累及脐部时，可于脐上30mm处选择第一穿刺孔进气，亦可于剑突偏右侧选择第一穿刺孔，但建立气腹时应结合开放法，腹腔镜直视下穿刺。穿刺时要控制好力度，尽量将穿刺点两侧腹壁提起，使腹腔内空间充足，尽量避免气腹针损伤粘连束带 如穿刺时有两次感觉气腹针落空，则穿刺成功，及时开启气腹机充气；如穿刺失败，可于脐部做较小切口切开腹壁，直视下重新建立气腹，利用手指，伸入腹腔分离脏器组织之间粘连，避开肠管及较大血管进行穿刺。此法便于使腹壁分离粘连，降低损伤腹腔脏器概率。如有漏气现象，则用巾钳或者丝线将腹腔针两侧缝合固定，在腹腔镜视图下分别建立另外两个切口，切口位置据术中情况决定。

如果胆囊三角区出现致密冰冻样粘连现象，会大大增加手术难度、手术时间以及手术风险。胆囊出现肿性炎症，肠管、大网膜与胆囊包裹、粘连，胆囊三角壁膜增厚，致密粘连，这些病理变化使暴露解剖胆囊三角以及提出胆囊变得极为困难，术中一有不慎便会对肝外胆管和胆囊动脉造成不同程度的损伤。因此，应控制好分离的范围，以暴露胆囊且不影响操作为准。对于胆囊三角冰冻样粘连而解剖结构不够清晰时，可实施逆行切除术或先剖胆取石，顺腔找壶腹并夹闭胆囊管。

对腹部手术史患者进行腹腔镜胆囊切除术难度较大且具有有一定风险，尤其是有腹部手术史的高龄患者，危险性会更大，术前与医护人员要与患者及患者家属要做好沟通，使患者及患者家属对手术的风险有一定的认知了解。进行手术时，只要主治医师对腹腔镜操作技术娴熟，并具备丰富的胆管手术操作经验，术前充分考虑估计手术方法及操作步骤，对穿刺孔的正确选择，在腹腔建立有效的气体空间，保证腹腔镜设备的在腹腔内实施有效操作，减少手术中意外副损伤，做好以上操作环节，对有腹部手术史的患者实施腹腔镜胆囊切除术是也是安全、可靠的。多年临床经验总结，腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、手术用时短、术后胃肠功能恢复快的优点，值得在临床上推广。

[1] 马博,李亮.腹部手术史者行腹腔镜胆囊切除术临床分析[J].现代预防医学,2012,39(9):2312-2313.

[2] 金玉贵,何琪,张涛.有腹部手术史腹腔镜胆囊切除术治疗效果观察[J].现代实用医学,2012,24(11):1237-1238.

[3] 余同辉,黄奕江,叶大文,等.腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的临床体会[J].腹腔镜外科杂志,2013,18(2):104-105.

[4] 桂武斌,赵万胜,桂晶晶,等.有腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的体会[J].中国临床研究,2013,26(3):245-246.

[5] 张陵武,李金明,刘琛.高龄患者腹部手术后腹腔镜胆囊切除术13例临床分析[J].中国内镜杂志,2007,13(8):862-863.

R657.4

B

1671-8194（2013）36-0120-02