乳腺癌根治术后两种调强放疗模式的剂量学效果比较分析

金庆植 张 晶 刘天博

（吉林省肿瘤医院，吉林 长春 130012）

乳腺癌根治术后两种调强放疗模式的剂量学效果比较分析

金庆植 张 晶 刘天博

（吉林省肿瘤医院，吉林 长春 130012）

目的 分析乳腺癌根治术后两种调强放疗模式的剂量学效果，比较二者哪个更有临床推广意义。方法 将患者随机分成两组，制定两种不同的调强放疗模式，观察比较其剂量学效果。结果 两种调强放疗模式对于肿瘤细胞的杀灭作用相近。观察组健侧乳房、同侧及对侧肺组织、心脏（包括左右心房心室以及冠状动脉区域）均的辐射剂量较对照组小。结论 两种调强放疗模式中，三维适形照射与IMRT相结合的方案对于降低正常组织器官的辐射量具有重要意义，值得在临床推广应用。

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乳癌根治术是乳腺癌患者常接受的外科治疗手段，它可以有效减少乳腺癌的复发，因此也是乳腺癌患者的首选治疗方案[1-3]。乳腺癌根治术的切除范围包括患病的整个乳腺以及肿瘤组织周围5cm的皮肤，锁骨、腋窝下所有的淋巴结及脂肪组织，乳腺周围脂肪组织，胸大肌、胸小肌与其筋膜，需要整块切除，以免残留肿瘤细胞埋下复发的隐患[4]。

调强放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）全称为调强适形放射治疗，它属于三维适形放疗[5]。调强放疗的剂量强度在辐射野内可以按照要求进行调节。如果靶区外形和各处辐射野一致，可以根据靶区的三维形状和其他器官与放射治理靶区的解剖学关系进行放射束强度的调节。虽然从表面上看，每个辐射野里剂量不是均匀分布的，但是从整个靶区的体积剂量分布比看来，调强治疗比三维适形治疗更均匀[6]。调强治疗可以精确控制辐射野内的剂量分布，因为它采用计算机辅助优化程序进行控制。我院在进行乳腺癌根治术后，采取调强放疗手段杀灭残留的肿瘤细胞，通过研究两种调强放疗模式的计量学效果，探讨哪种剂量模式更适合临床推广，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年8月至2012年11月期间我院收治的乳腺癌患者122例，全部患者均采用乳腺癌根治术治疗，术后需要进行调强放疗，所有患者均未进行乳房重建术。患者均为女性，年龄在25～77岁之间，平均年龄为（45.3±13.8）岁；肿瘤的原发部位在左侧乳房的有63例，原发部位在右侧乳房的有59例；按照2002年颁布的AJCCUICC临床分期，0期患者56例，Ⅰ期患者35例，ⅡA期患者31例；患者的病理类型有导管内原位癌36例，浸润性导管癌86例；放疗范围包括内乳区和患侧胸壁，以及锁骨上区；患者在术后均完成了6～8个周期的辅助化疗，均已接受腋窝淋巴结清扫术。本研究征得了患者和家属的同意，且通过了医院伦理委员会的同意。将全部122例患者分成两组，观察组61例，对照组61例。两组患者在年龄、肿瘤发生部位、临床分期、病理类型、放疗范围等方面的差异不具有统计学意义（P＞0.05），因此两组疗效具有可比性。

1.2 两种调强放疗模式

乳腺癌患者原发灶＞5cm和腋下淋巴结阳性是进行乳腺癌根治术后放疗的适应证，照射野为胸壁和锁骨上区。采用传统的放疗方式，在锁骨上区前野加切线野，这一方式会使患侧的肺组织照射剂量过高，尤其是较为脆弱的肺尖区域。针对放疗中出现的正常组织照射剂量过高的问题，我院放疗科决定采用剂量分布更为均匀的调强放疗模式，制定了以下放疗方案。

IMRT放疗计划，可以较好的控制高剂量分布，照射范围包括胸壁、锁骨上区，但仍不能避免肺部受低剂量照射体积过大的问题。3-DCRT放疗计划，可以较好地控制低剂量分布。因此，我们采用二者相结合的治疗方案：锁骨上区IMRT照射以及胸壁“野中野”3-DCRT照射。此方案作为观察组。对照组采用胸壁野加锁骨上区IMRT技术。将观察组和对照组两种调强放疗模式的剂量学的效果进行比较分析。

1.3 放疗操作方法

1.3.1 通过CT模拟定位

患者按放疗所需体位卧好，经过适当调节使模拟定位机床面与胸廓的走行平行，用乳腺托架固定体位。将患侧的手臂外展，充分上抬，不能放在胸前，以减少肺部受照射的体积。采用飞利浦64排螺旋CT进行扫描，扫描范围为膈肌下缘至锁骨，扫描层的厚度为5mm。在进行CT扫描前，将无伪影激光定位点标记在锁骨头下缘、体中线、腋中线、患侧第四类上缘及对侧乳腺皱褶下2cm、引流口及手术瘢痕。将乳腺托架的各项参数记录下来，将CT图像传输至调强放疗计划系统工作站。

1.3.2 勾画靶区可能危及的器官、组织

参考最新版的RTOG乳腺癌根治术后靶区勾画标准，勾画的靶区及危及器官如下：胸壁及锁骨上区的CTV勾画：胸大肌筋膜、胸肌间淋巴结、锁骨上下淋巴引流区、乳房下胸壁淋巴引流区、腋窝Ⅰ～Ⅱ组淋巴结区。照射前界在皮肤表面下0.5cm处。PTV勾画在CTV的范围基础上外后界和内界各扩大5mm，肺组织不扩大，上下界各扩大1cm，前界保持在皮肤表面下0.5cm。

放射照射的危及器官有对侧乳腺、同侧与对侧肺组织及心脏，包括左右心房、左右心室及冠状动脉区域。

1.3.3 放疗计划设计

两种计划均采用6MVX射线，观察组患者采用锁骨上区IMRT照射以及适形结野计划照射。对照组采用胸壁野加锁骨上区IMRT技术。

①对照组：射野中心设置在PTVs和PTVc的相接层面上，进行分段设野。4个放射线照射野呈K形分布，在近似切线野的部位，分别选择两个角度间隔小的胸壁靶区射野。4个照射野其中的一个射野按照总PTV形状进行设定，包裹总的PTV，另外三个射野包裹胸壁靶区PTVc。以上即为胸壁野照射野。对于锁骨上区，应依据靶区的形状再设置两个照射野，针对PTVs。计算剂量采用整体逆向调强运算，要求在90%的PTV达到100%的处方剂量，处方剂量为20次50Gy。②观察组：锁骨上区的IMRT照射技术分野和对照组一致。胸壁野的照射采用三维适形照射。采用2个切线野做为PTVc的三维适形照射范围。切线野的前界在胸壁前2cm，后界与胸壁共平面，在胸壁的左右两侧各加上15b的楔形板，有助于隔离对正常组织和器官的辐射。仍然要求90%的PTVc达到100%的处方剂量，处方剂量为50次的50Gy。需要注意，在Y轴方向，采用野中野技术与PTVc射野衔接。在0b方向上不仅使用6MV X射线，也使用9MeV电子射线，二者混合照射，其中电子线照射剂量为35Gy，X射线照射剂量为15Gy。

1.4 比较方法

应用剂量体积直方图（DVH）对两种调强放疗模式下的危及器官和靶区的剂量学差异进行统计比较。

1.5 统计学分析

应用SPSS11.5统计软件(SPSS的全称是：Statistical Program for Social Sciences)，对各组织、器官的剂量体积直方图数据进行卡方检验，以P＜0.05为差异显著，有统计学意义。

2 结 果

观察组放疗照射野区域中，肿瘤组织中的辐射剂量与对照组肿瘤组织中的辐射剂量接近，P＞0.05，差异不具有显著性，无统计学意义，表明两种调强放疗模式对于肿瘤细胞的杀灭作用相近。

在上文所划定的放疗危及器官中测量辐射剂量，发现健侧乳房、同侧及对侧肺组织、心脏（包括左右心房心室以及冠状动脉区域）均具有不同程度的辐射剂量。其中观察组与对照组相比，健侧肺组织的V5、V20分别降低18.2%和87.5%，患侧肺组织的V20、V30分别降低了6.7%和8.1%。健侧乳腺受辐射量降低23.6%，心脏各区域的平均受辐射量降低29.0%。

观察两组数据进行结果比较，卡方检验，应用SPSS11.5软件完成数据的统计处理。P＜0.05，说明有显著差异，具有统计学意义。

以上数据表明，两种调强放疗模式中，三维适形照射与IMRT相结合的方案对于降低正常组织器官的辐射量具有重要意义，值得在临床推广应用。

3 讨 论

调强放射治疗中，每个辐射野都被分隔成更多小野，这些小野称为线束。制定放疗计划时，首先应考虑靶区与可能危及到的正常器官和组织的解剖学关系，以及靶区的三维形状[7,8]。由于将辐射野细分成一个个的线束，在进行计量调节的时候更为灵活，将线束的权重根据网络传输来的CT图像，用计算机进行调节，在射野内产生不均匀的剂量，但是使剂量体积比更为均匀。应当认识到调强放射治疗并非万能的，有些剂量并不能实现。

[1] 李建彬,马志芳,卢洁,等.乳腺癌保留乳房术后瘤床同步X射线和电子线整合补量调强放疗剂量研究[J].中华放射医学与防护杂志,2010,26(5):479-481.

[2] 章倩,陈佳艺,胡伟刚,等.左侧乳腺癌改良根治术后胸壁和内乳区三维适形和调强放疗计划剂量学研究[J].中国临床医学, 2010,17(3):445-447.

[3] 赵克岭,黄玉堂.左侧乳腺癌调强照射与适形放射剂量学的比较分析[J].中国误诊学杂志,2010,9(1):3-5.

[4] 张富利,王平,郑明民.乳腺癌保乳术后常规、三维适形和直接子野优化调强放疗技术剂量学评估[J].中国医学物理学杂志, 2010,30(2):2491-2493.

[5] 黄晓波,蒋国樑,陈佳艺,等.乳腺癌调强放射治疗和常规切线野治疗的三维剂量学研究[J].中国癌症,2010,25(11):855-860.

[6] 訾滢洁,梁世雄,容贤冰,等.乳腺癌改良根治术后调强放疗与电子线放疗计划的剂量学比较[J].广西医科大学学报,2012,29(5): 743-745.

[7] 徐晓娜,吴昊,韩树奎.左侧乳腺癌调强放疗的剂量学研究[J].中华放射肿瘤学杂志,2010,15(3):192-195.

[8] 邹勤舟,魏贤顶,赵于天,等.乳腺癌术后胸壁和锁骨上区整体调强剂量学探讨[J].实用临床医药杂志,2012,16(23):32-36.

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1671-8194（2013）36-0110-02