袁占盈分型辨治痹证经验案例浅析

刘建平

(河南中医学院第三附属医院，郑州 450008)

袁占盈教授是全国第四批名老中医药专家，从事中医教育与临床近50年，擅长内科杂病的治疗并积累了丰富的经验，尤其对于痹证的诊治见解独到，疗效确切，形成了自己独特的学术思想和治疗经验。笔者作为其学术继承人，现收集袁老师5例典型痹证案例浅析如下。

1 风湿型

案1:患者赵某，女性，34岁，2009年7月14日初诊。诉全身酸痛1月呈游走性，阴雨天尤甚，双下肢麻木，双膝微肿不红，午后全身郁胀，恶风，小便不利，舌质淡红，苔薄白，脉濡缓。实验室化验红细胞沉降率32mm/h，抗“O”、类风湿因子均阴性。中医诊断为痹证(风湿型)，治以祛风除湿、通络止痛为法。方用麻黄杏仁薏苡甘草汤合蠲痹汤加减:麻黄6g，杏仁 10g，生薏苡仁 30g，羌活 10g，独活 10g，桂枝 6g，秦艽 10g，海风藤 15g，当归 10g，川芎 10g，防己 10g，木瓜 30g，川牛膝 15g，茯苓 15g，葛根 20g，甘草6g，水煎服每日1剂。7剂后身痛明显减轻，无恶风及郁胀感，双下肢麻木仍有，二便正常，舌脉同前。上方去秦艽、防己、茯苓，加白芍15g、黄芪30g，继服14剂症状消失。

按:本例辨证要点为全身游走性疼痛、肢肿，符合痹证之风湿型。治疗此类痹证袁占盈常以祛风除湿、通络止痛为法，方选张仲景麻黄杏仁薏苡甘草汤轻清宣化、解表祛湿，合程钟龄《医学心悟》中之蠲痹汤加减。方中羌、独活、桂枝、秦艽专祛肌肉、经络之风湿外邪;海风藤不仅祛风湿且通络止痛，善治风湿流注、历节肿痛;防己、木瓜、茯苓利湿消肿以止痛;当归、川芎、川牛膝活血祛瘀止痛;葛根不仅可解肌止痛且性凉具清热生津之功，以防大队辛燥之风药伤津生热。复诊时，外邪渐祛，气血亏虚稍显，故加白芍、黄芪益气养血、扶正以助祛邪。全方配伍，以祛风湿、通经络为主，并温通而不燥热，祛邪而不伤正，故而风湿祛、经络通而痛止。

2 风寒湿型

案2:刘某，男性，40岁，2009年5月14日初诊。主诉:反复肢体关节疼痛12年，再发半月。12年前出现上症，西医诊断类风湿关节炎，间断服雷公藤多甙片及扶他林片，效差。12年来病情反复发作。近半月来因天气突变，再发全身关节疼痛，昼轻夜重，遇冷加重，得热痛减，疼痛以手指、足趾及腕踝关节为主，局部肿胀，不红不热，晨僵，关节屈伸不利，四肢酸困，畏寒，纳食一般，睡眠可，二便调，舌质淡暗，苔白薇腻，脉弦缓。实验室检查红细胞沉降率66mm/h，类风湿因子阳性，抗“O”阴性。西医诊断类风湿关节炎，中医诊断痹证(风寒湿型)。治宜温经散寒、祛风除湿、通络止痛。方药:乌头汤合麻黄附子细辛汤化裁:麻黄6g，制附子6g，细辛3g，制川乌 6g，制草乌 6g，桂枝 6g，防风 10g，羌活 10g，独活10g，白芍 15g，当归 15g，黄芪 30g，白术 15g，防己10g，甘草6g，水煎服，每日 1剂。服 15剂指、趾及腕、踝关节肿痛明显减轻，晨僵轻，关节活动灵活，仍四肢酸困、口干、大便干、舌质淡红、苔薄黄、脉大有力。上方去川草乌、细辛，加知母10g、生地20g、熟地20g。继服24剂，关节肿痛缓解，活动如常，纳食正常，睡眠安，二便调，查红细胞沉降率19mm/h，并给予金匮肾气丸善后。

按:袁占盈总结风寒湿痹的症状要点为冷、痛、肿。本例患者关节冷痛肿胀、恶寒，为典型的风寒湿痹证。他主张治疗此类痹证以温经散寒、祛风除湿、通络止痛为主，兼养血清热为辅。方中麻黄、附子、细辛、川草乌、桂枝虽都属温热药物，但用量保守、相互配合、流散寒湿、温经通络以止痛;防风、羌活、独活祛风除湿以止痛;防己、白术祛湿消肿以止痛;当归、白芍养血活血、祛瘀止痛而不伤正;黄芪补气实卫以御邪;甘草调和诸药，全方共奏祛风、散寒、除湿、通络之效，并攻中有补，祛邪兼顾扶正。复诊时关节冷痛减轻，出现口干、大便干、舌苔黄等热象，考虑为邪郁化热，或温热药物伤津耗血生热所致，故加知母清热养阴，生熟地补益精血、养阴生津，全方配伍温通而兼清润，邪祛络通正安而病愈。

3 风湿热型

案3:韩某，女性，46岁，于2009年8月13日初诊。主诉:全身关节疼痛20d。疑20d前感受潮湿致全身关节疼痛，以四肢关节为主，痛处不定，服扶他林片未效，遂停药。症见双手指、腕、趾、踝关节肿胀疼痛、灼热，小腿肌肉痛，口渴不欲饮，乏力，纳呆、睡眠差，小便短赤、大便汤垢，舌质红、苔厚腻微黄、脉滑数。查体:双手指、腕、踝、趾关节色红肿，局部灼热，压痛明显，关节周围皮肤未见环形红斑。实验室检查:类风湿因子阳性，红细胞沉降率66mm/h，抗“O”阴性，C反应蛋白16mg/L。西医诊断类风湿关节炎，中医诊断痹证(风湿热型)，治以祛风除湿、清热宣痹、通络止痛为法。方用四妙四藤汤加减:苍术 15g，黄柏 10g，生薏苡仁 30g，佩兰 15g，雷公藤30g，忍冬藤 30g，络石藤 30g，青风藤 30g，桑枝 15g，防己 10g，土茯苓 30g，豨莶草 30g，川牛膝 30g，制乳香6g，制没药6g，水煎服每日1剂。服14剂关节肿痛明显减轻，灼热感消失，仍感乏力、纳呆、睡眠可、小便如常、大便溏每日3次，舌质淡红、苔白微腻、脉滑。上方去防己、土茯苓、制乳香、制没药，加陈皮15g、白术15g、砂仁 10g。继服 14剂，上症消失，实验室检查类风湿因子阴性，红细胞沉降率18mm/h，C反应蛋白4mg/L。

按:本例为类风湿关节炎急性期，症见关节红肿热痛，或见皮肤关节环形红斑，舌质红、苔薄黄而干，或黄腻、脉濡数或滑数。袁占盈将此类证候归为痹证之风湿热型，并认为治疗痹证之发作期非大药重剂不能奏效，只要辨证准确，需药用大量、功专力猛、迅速奏效，从而逆转病势。四妙四藤汤是其治疗湿热痹证的常用方，“四妙”即四妙散原方，“四藤”实为4味藤药组合，可随证选用，并非固定药物。方中“四藤”专走络达肢，祛风除湿，宣痹通络;加桑枝、豨莶草以助“四藤”祛风湿、通经络之效;苍术、黄柏、生薏苡仁、防己、土茯苓清热利湿以消肿止痛;加佩兰配生薏苡仁以芳香化湿、健脾和中，并杜绝内湿之源;川牛膝、制乳香、制没药活血祛瘀以通络止痛，诸药配合共奏祛风、除湿、清热、开痹之效。复诊时湿、瘀之痹减轻，故减去防己、土茯苓、乳没等消肿止痛药，加陈皮、砂仁、白术以调理脾胃，一方面可防祛邪之剂伤脾碍胃之嫌，一方面脾胃健旺，可收化气生血之效，使邪祛而正不伤。

4 寒热错杂型

案4:黄某某，女性，40岁，于2010年8月26日初诊。主诉指、趾、腕、踝疼痛半年。半年前不明原因出现指、趾疼痛、僵硬并迅速波及腕、踝。西医诊断类风湿关节炎，服来氟米特、雷公藤多甙片，效不显。症见指、趾、腕、踝关节疼痛、肿胀，屈伸不利，晨僵，关节怕凉，腕、指关节肿而不红不热，趾、踝关节红肿，感局部灼热，口干不苦，二便调，舌质淡红、苔白腻微黄、脉弦细。中医诊断痹证(寒热错杂型)，治以散寒清热、宣通表里上下为法。方用上中下通用痛风丸加减:苍术15g，黄柏15g，天南星10g，桂枝12g，防己 15g，威灵仙 15g，桃仁 15g，红花 15g，生薏仁 40g，川牛膝 30g，木瓜 30g，青风藤 30g，海风藤30g，络石藤15g，土茯苓30g，水煎服，每日1剂。服14剂后关节肿痛明显减轻，仍有晨僵，感指、趾麻木、乏力、纳食、睡眠可，二便调，舌质淡红、苔白、脉细。上方加当归15g、白芍15g、白术15g、山药30g，再服20剂而愈。

按:本例症见关节肿痛红热、口干、舌苔微黄，似为热痹，但又关节怕凉、舌质淡红、脉弦而细，为寒痹之征，四诊合参，符合痹证之寒热错杂型。袁占盈概括此类痹证的临床表现为关节疼痛、活动不利、自觉发热或红肿热痛，但畏寒肢冷、喜热饮;或关节肿痛变形，遇寒加重，得温则减，但触之局部发热，伴见身热不扬、口干口苦、烦躁便秘或上肢热、下肢凉，舌质红或淡红、苔白或黄白相兼、脉弦细或紧数。治疗此类痹证主张寒热并投、上下表里同治，喜用朱丹溪之上中下通用痛风丸化裁。该方集中体现了朱丹溪祛邪杂合以治的治痹思想。原方药物组成为黄柏、苍术、天南星、神曲、川芎、桃仁、红花、龙胆草、防己、白芷、羌活、威灵仙、桂枝。方中以黄柏、苍术、龙胆草、防己清热燥湿行水，治湿与热;以天南星、桃仁、红花、川芎燥痰化瘀，治痰与血;以羌活、白芷、桂枝、威灵仙合而治风，加神曲消中焦陈积之气。全方共奏散风活血、燥湿祛痰、清热泻火、导滞调中之效，属辛温复辛寒法、寒热错杂型痹证用之颇为相宜。本例患者寒湿偏于上，湿热偏于下，寒甚于热，故在朱丹溪原方基础上去龙胆草加青风藤、海风藤以加强祛风除湿作用，中焦积气不著，故去神曲加生薏苡仁、木瓜、川牛膝、土茯苓专利下部湿热。复诊时显现气血亏虚之征，故加当归、白芍、白术、山药以调养肝脾，收养血益气之效，并防祛邪之剂枯肝伤脾之害。

5 痰湿瘀阻型

案5:张某，女性，55岁，2010年 10月 25日初诊。主诉:反复手指关节痛12年，再发并加重10d。12年前出现手指关节痛，西医诊断类风湿关节炎，曾连续服来氟米特、雷公藤多甙片及扶他林2年，病情稳定后停药。此后曾多次间断发作疼痛，未再系统治疗。10d前疑接触冷水后再次出现关节疼痛，服用扶他林片未效。症见双手指关节刺痛，入夜加重，痛处不移，晨僵，手指屈伸不利，指关节肿大呈梭状，可触及硬结，不红不热、不恶风，双手麻木、肿胀，舌质黯、苔白腻、脉细涩。X线示双手指关节间隙狭窄，红细胞沉降率44mm/h，类风湿因子阴性，抗“O”阴性。中医诊断痹证(痰湿瘀阻型)，治以祛痰化湿、逐瘀通络为法。方用导痰汤合身痛逐瘀汤加减:茯苓 30g，陈皮 15g，半夏 12g，天南星 10g，桃仁 10g，红花 10g，当归 15g，川芎 10g，白芥子 10g，羌活 10g，秦艽 10g，香附 10g，制乳香 6g，制没药 6g，全蝎 10g，蜈蚣2g，甘草10g，水煎服每日1剂。服7剂指关节疼痛明显减轻，晨僵缓解，仍双手麻木，指关节硬结，并乏力、口干、纳食减、舌质暗红、苔腻微黄、脉弦大。上方去香附、制乳香、制没药加连翘10g，赤芍20g。继服14剂上症基本缓解，稍感乏力。守原方加黄芪30g、白芍 20g，共为细面，水冲服每日 15g，分 3次服，黄酒引，连服3月以巩固疗效。

按:袁占盈认为，久痹患者关节刺痛不移，甚至关节变形、僵硬、屈伸不利，肤色紫黯，有痰核硬结或瘀斑，多属痰湿瘀阻型。该例患者痹证日久，关节刺痛、肿大、变形，以痰湿瘀等内邪阻络为主要病机，而无明显风、寒、湿、热等六淫外邪证候。故袁占盈治以祛痰化湿、逐瘀通络为法，方用导痰汤化痰燥湿，加白芥子与天南星相配，专祛经络之痰湿;羌活、秦艽祛风湿、利关节、通经络，且羌活善走上肢，与本例病症相宜;桃仁、红花、当归、川芎养血活血不伤正;本例痰瘀胶结明显，疼痛剧烈，故有香附、乳没理气逐瘀，专止疼痛，加全蝎、蜈蚣以搜剔筋骨，通经活络，可望松动病根;甘草调和诸药，并可调中益气。诸药配合，痰、湿、瘀并治，故而络通痛止。因痹久瘀阻甚，痹久易耗气伤血，故而加黄芪、白芍益气养血之品并投以散剂久服，以缓收其效。

小结:关于痹证的分型，古今医家论述颇多。《素问·痹论》按照风寒湿邪气的偏胜不同将痹证分为行痹证、痛痹证、着痹证;按照痹证病变部位不同分为皮痹证、肌痹证、脉痹证、筋痹证、骨痹证。若病久不去又感受邪气，就会发展为五脏痹，形成肺痹证、脾痹证、心痹证、肝痹证、肾痹证。当代医家对痹证的分型论治也可谓百花齐放，未有统一标准。袁占盈认为痹证的病因病机为正虚邪痹、虚实夹杂，或偏于正虚，或偏于邪实，或虚实并重。因此临床表现也复杂多样，以上病案分型以邪实为主，并不能涵盖所有证候。临证时不能机械套用，而要随证应变。