剖宫产切口瘢痕妊娠（CSP）的超声诊断价值

褚 巍

（辽宁省朝阳市中心医院，辽宁 朝阳 122000）

剖宫产切口瘢痕妊娠（CSP）的超声诊断价值

褚 巍

（辽宁省朝阳市中心医院，辽宁 朝阳 122000）

目的 探讨剖宫产切口瘢痕妊娠（CSP）的超声诊断价值。方法 经腹部超声必要时结合阴道超声对12例子宫下段剖宫产切口处早期妊娠的超声声像图表现做回顾性分析。结果 12例子宫下段剖宫产切口处早期妊娠的病例中，单纯孕囊型8例，不均质团块型3例，超声诊断准确11例，准确率92%；误诊1例，误诊率8%。结论 超声检查尤其是阴道超声结合CDFI是诊断子宫下段切口瘢痕妊娠（CSP）的首选和最佳方法。

超声检查；子宫下段切口瘢痕处；妊娠早期

剖宫产切口一般选择在子宫前壁下段，产后子宫复旧，子宫下段恢复为子宫峡部，剖宫产瘢痕位于子宫峡部，所谓剖宫产子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指此部位妊娠。目前公认这类妊娠是特殊类型异位妊娠，易发生子宫破裂、大出血等并发症，危及患者生命。随着剖宫产的开展，这类疾病发生率也大大增加，有报道发生率0.45%[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例患者均系本院2008年10月至2011年10月间我院确诊的剖宫产切口瘢痕妊娠的患者，年龄22～46岁，均经超声、血尿HCG、手术病理及介入后随访四种方法中的两种或两种以上方法证实。

1.2 临床表现

12例患者均有停经史，停经时间39～78d，8例以阴道不规则出血就诊，4例因药流人流后阴道不规则出血就诊，所有病例尿妊娠试验均为阳性或弱阳性。

1.3 仪器与方法

应用ALOKA SSD-α10型彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率为3.5～7.5MHz，阴道探头频率为5.0～7.5MHz。超声主要重点观察孕囊或包块的位置，尤其是与子宫壁峡部切口的关系及孕囊或包块的大小、形态及血流分布情况，以及患者的宫腔、宫颈情况及有无腹盆腔积液。

1.4 病因和病理

1.4.1 发病原因

①绒毛种植在瘢痕处不断向宫腔发展，有时可持续至成活儿出生。②绒毛种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁发展，可能在妊娠早期即引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理可有致命大出血的危险。由于各种原因，我国孕妇的剖宫产率目前仍然比较高，而我国是一个人口大国，孕产妇基数比较大，剖宫产做得多，在子宫上有一瘢痕的生育女性就自然多了。除此之外，反复的人流、宫腔镜等宫腔操作，子宫肌瘤挖除术、“试管婴儿”等辅助生殖技术都可能让子宫不同程度地受伤，这也会形成子宫内的瘢痕。宫内留有瘢痕的女性越来越多，她们再次怀孕后，胚胎正好长在子宫瘢痕上的机会也会增加。

1.4.2 病理机制

病理机制可能是胚胎穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起[2]。可能是由于剖宫产术可破坏子宫壁，使子宫肌层的连续性中断，可能会形成通向宫腔的窦道，当再次妊娠时，孕卵种植于该窦道中，形成瘢痕妊娠。

由于剖宫产术后切口的愈合是通过胶原纤维和纤维蛋白束构成，然后肌细胞再生，同时伴血管再生。若孕卵或胎盘种植于此处，该处血运丰富，在流产时因此处肌层极其薄弱不能有效收缩闭合断裂血管起止血作用，故可发生阴道大出血，危及患者生命。

1.5 治疗方法

杀死胚胎，排除妊囊，尽量保留生育功能，必要时做子宫全切除术。因盲目刮宫导致难以控制的大出血，故对CSP的治疗属禁忌应用。①药物治疗：最常用的药物是MTX，1、3、5、7d MTX 0.4mg/kg肌注：2、4、6、8d四氢叶酸0.1mg/kg，8d为一疗程；或MTX 1mg/kg单次肌注，待机化坏死后，超声引导下清宫术；②动脉造影及栓塞；③宫腔镜下电凝创面：联合先期药物介入治疗后在宫腔镜下清宫术，电凝创面止血[3]；④病灶切除：对不愿保守治疗或保守治疗失败者应行开腹或腹腔镜手术切除病灶；⑤子宫切除：对出血迅猛或病变严重者需切除子宫，抢救患者的生命。

2 结 果

子宫剖宫产瘢痕妊娠（CSP），是指胚胎着床种植于前次剖宫产的手术切口瘢痕处。在早孕期与一般的先兆流产、难免流产、早孕等表现相似，有停经史、子宫体增大、阴道出血、但多为无痛性，随妊娠囊增大可致子宫破裂[4]。多普勒超声一般能发现瘢痕部位增大的子宫峡部有一妊娠囊或混合性包块，周边血流丰富；妊娠囊和膀胱间有一薄的处于破裂前状态的子宫肌层，并能观察胎盘及其周围血流的情况，对胎盘植入有较高诊断价值。12例子宫下段切口处早期妊娠的二维声像图表现为：①单纯孕囊型，8例，子宫前壁下段切口处可见妊娠囊，宫腔及宫颈管内均未见妊娠囊。宫颈内外口紧闭，CDFI显示滋养血流来自切口肌层。腹盆腔未见积液征象。②包块型3例，表现为子宫前壁下段切口处可见呈海绵状或网格状混合回声包块，包块与肌层分界不清，宫腔及宫颈管内均未见妊娠囊。其中2例患者盆腔见少量积液，一例患者可见腹盆腔大量积液。上述病例均见手术切口处肌层菲薄，最薄处约2mm，最厚处也不过4mm。彩色多普勒血流可显示包块周边较丰富的血流信号，RI=0.40～0.60。③误诊1例，1例子宫切口处妊娠被误诊为宫腔内残留物。

3 讨 论

CSP临床分型。CSP有两种不同形式，一种是胚囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体朝向宫腔生长，有继续妊娠的可能，但常常至中、晚期发生胎盘植入及严重出血等并发症。另一种是胚囊完全种植在瘢痕缺损处并朝向膀胱及腹腔生长，孕早期即发生出血甚至 子宫破裂，危险性极大。子宫前壁下段剖宫产切口处，即子宫解剖学的峡部，该部分在非妊娠状态下长约1cm，如果胚胎着床于此处，因为此处无正常肌层和内膜，绒毛直接侵蚀局部血管，局部血流异常丰富，如不警惕，行宫腔操作时极易造成子宫大出血，危及生命。超声可见子宫呈两端小、中间大的纺锤形，中间膨大部分为子宫峡部，内可见胎囊或杂乱结构的包块，周围肌层菲薄。彩色多普勒超声表现为局部肌层血流信号异常丰富，可记录到高速低阻力的血流频谱，胚胎存活时可见到胎心搏动的闪烁血流信号。超声检查是确诊CSP的简便、可靠的手段，经阴道超声更利于观察胚囊大小，与剖宫产瘢痕的位置关系以及胚囊与膀胱间的基层厚度；经腹部超声利于了解胚囊或团块与膀胱的关系，测量局部肌层的厚度，以指导治疗；两种超声联合检查可以更全面了解病情。超声显像特点主要有以下几方面：①子宫腔与颈管内未见胚囊，可见内膜线。②子宫峡部前壁瘢痕处见胚囊附着或不均质团块。③瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隔变窄。④彩色多普勒血流显像显示胚囊或不均质团块周围可见丰富的高速低阻血流信号。

彩色多普勒频谱具有典型特点，即呈混合回声改变的区域内见丰富的血流信号，与子宫动静脉瘘的血流频谱相像。

4 鉴别诊断

4.1 子宫峡部妊娠

泛指所有孕卵着床于子宫峡部包括侧壁或后壁的妊娠，因此可以没有剖宫产史。胚囊向宫腔生长，峡部肌层连续性多无中断，子宫形态基本正常。

4.2 宫颈妊娠

临床表现与CSP相似，易混淆，主要依靠超声检查鉴别。宫颈妊娠时，官颈均匀性膨大使整个子宫呈上小下大的葫芦状，病变局限于宫颈，不超过内口，宫颈内口闭合，峡部无膨大。宫颈管内可见胚囊样回声，较少见胚芽、胎心，胚胎多停止发育。有出血者可为不均质中、低回声团。宫腔内膜线清晰而无胚囊。子宫峡部肌层连续、结构正常。早期妊娠鉴别诊断较容易，随着妊娠月份的增大，宫颈妊娠、CSP或种植在子宫下段的峡部妊娠之间的鉴别诊断有一定困难。

4.3 宫腔内妊娠的难免流产

难免流产时阴道出血常伴有阵发性腹痛，并逐渐加重，较少有严重大量出血。胚囊一般在宫腔内，也可移至宫腔下部甚至宫颈管内，但与宫腔内组织相连。宫腔可有积血，宫颈内口多开大，但峡部无明显膨大，子宫峡部前壁肌层连续。胚囊排出后出血明显减少，腹痛消失，子宫很快恢复正常形态。

4.4 宫腔内妊娠的不全流产

阴道流血伴有组织物排出，此后持续出血，可有轻微腹痛。子宫大小小于停经周数，宫腔内有不均质回声，也可伴有液性暗区，峡部无膨大，局部血流不丰富，前壁峡部肌层连续。血β-HCG下降比较明显。

4.5 滋养细胞疾病

CSP有出血淤积宫内时，有可能与葡萄胎混淆。葡萄胎时子宫可明显增大。超声声像图表现为宫腔内多呈蜂窝状或落雪状、不均质回声，部分性葡萄胎时尚可见胚囊样结构，无峡部扩张和膨大，子宫前壁峡部肌层连续。绒癌较易远处转移，血β-HCG水平一般较高，且有上升的趋势。综上所述对有剖宫产史的患者一旦停经并出现无痛性阴道少量出血，尿妊娠试验阳性，处理前应常规行超声检查排除子宫下段切口处妊娠，特别要仔细观察孕囊或低回声团块的位置、与切口的关系、与子宫前壁肌层血流分布的状况，更准确测量肌层厚度，从而为临床早期诊断和制订治疗方案提供有价值的依据。对保守治疗者还可动态观察病灶的变化及治疗效果。所以超声检查应为子宫下段切口妊娠的首选诊断方法。

[1] Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247-253.

[2] Southwick RD,Wigton TR.Screening for gestational diabetes mellitus in adolescent Hispanic Americans[J].J Reprod Med,2000,45(1):258-261.

[3] 程青霞.宫腔镜在剖宫产术后子宫切口部位妊娠诊治中的运用[J].实用妇科学杂志,2007,23(9):548-549.

[4] Fodin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

R445；R714

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1671-8194（2013）26-0200-02