腹腔镜胆囊切除术的临床分析及手术体会

龚德胜

（四川省巴中市平昌县人民医院外二科，四川 巴中 636400）

腹腔镜胆囊切除术的临床分析及手术体会

龚德胜

（四川省巴中市平昌县人民医院外二科，四川 巴中 636400）

目的 探讨腹腔镜胆囊切除术的手术方法、并发症预防效果以及适应证。方法 回顾性分析我院采取腹腔镜胆囊切除术的1000例患者的临床资料，分析该技术治疗效果。结果 1000例患者中，成功切除胆囊983例，成功中转开腹17例，术后放置腹腔引流管者312例，6例出现并发症，2例切口感染，1例胆道损伤，3例胆漏，所有患者均治愈，手术死亡为零。结论 腹腔镜胆囊切除术具有出血少、创伤少、恢复快、手术时间短、对腹腔器官干扰小等优点，但存在并发症，因此，手术实施者必须掌握科学的解剖方法、熟练的操作技术，并要正确把握中转开腹手术和引流管放置措施，只有这样才能有效降低并发症发生率。

腹腔镜；胆囊切除术；临床分析

腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快的优势，随着本技术的发展和成熟，其被应用到胆囊良性疾病治疗中，并取得一定成效，但是，此技术仍需改进。我院于2002年1月至2012年6月采用腹腔镜胆囊切除术患者1000例，现根据治疗效果，对腹腔镜胆囊切除术在临床应用可行性进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2002年1月至2012年6月于我院采取腹腔镜胆囊切除术的1000例患者为研究对象，男性256例，女性744例，年龄16～80岁，平均年龄（48.2±1.6）岁。其中胆囊结石858例，胆囊息肉15例、手术前曾出现胰腺炎7例，术前行MR-CP检查，合并肝囊肿32例，老年慢性支气管炎10例，高血压病103例，冠心病100例，糖尿病106例，下腹部有手术史者80例。

1.2 手术方法

①采用气管插管麻醉全身。②主要以顺逆结合切除胆囊，胆囊三角切除困难者，行胆囊大部分切除手术或者逆行胆囊切除术，胆囊炎症严重、解剖不清且手术操作困难者，行开腹手术。③患者取仰卧位；采用Verss气腹针穿刺造气腹术，建立压力为10～14mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）的CO2人工气腹，有下腹部手术史者，在脐下开长约1cm切口，建立CO2人工气腹。④采用三孔法，镜下探查胆囊、胆总管和胆囊三角解剖以及炎症粘结程度，根据实际情况，选用逆行、顺行胆囊切除术，一道钛夹用于动脉远端，双道钛夹用于动脉近端以及胆囊管；从上腹部穿刺孔装袋中取出散落结石以及胆囊，据术野情况冲洗，将腹腔引流管放置于腹腔粘连严重者，或是渗出较多患者。

2 结 果

采取腹腔镜胆囊切除术的1000例患者中，成功切除胆囊983例，成功率为98.3%，中转开腹17例，占1.7%；术后放置腹腔引流管者312例，手术时间为14～180min，平均约为44min，手术后住院时间为2.5～5.0d，平均3.6d，6例出现并发症，2例切口感染，1例胆道损伤，3例胆漏，在术后进行再治疗后均痊愈，无手术死亡。

3 讨 论

腹腔镜胆囊切除术通过电视显示，这与传统的操作方法不同，其手术全过程都是间接操作，由于实施手术者技术水平存在一定差异，加之胆囊炎症程度、胆囊三角解剖结构以及胆囊周围粘连程度等影响，使得出现并发症。因此，要提升手术成功率，有效预防并发症，必须做好围术期处理工作，并要进行规范化操作[1]。

3.1 腹腔镜胆囊切除术适应证：①1个月内有急性胆囊炎发作者，其主要表现为上腹部绞痛6小时以上，伴有发烧发热，应慎用腹腔镜胆囊切除术；体征不明显，但胆囊周围仍存在水肿，因粘连而形成解剖层不清，要用开腹手术。②有上腹部手术史患者，慎用腹腔镜胆囊切除术。③有心脏病、肺病等心肺功能不全者尽量避免腹腔镜胆囊切除术。④B超检查结果为囊壁＞1cm者，可采用开腹手术[2]。

3.2 术前要做好脏器检查、肝胆胰彩超检查。选用技术熟练，配合良好的技术人员。

3.3 明确胆囊三角的解剖结构。随着腹腔镜技术的发展，胆囊后三角入路德优势日益突出。在腹腔镜下，胆囊后三角的范围清晰可见，其相对宽大、相对疏松、便于分离、变形轻微，紧贴浆膜下不存在胆囊动脉。因此，现阶段腹腔镜胆囊切除术越多地经胆囊后三角入路。因炎症粘连而造成胆囊三角区解剖关系不清时，可沿胆囊底部开始向胆囊壶腹处分离，或进行逆行切除。无法分离时，可进行部分切除，留下与胆管紧密粘连的部分胆囊壁，确认胆囊管残端钛夹的夹闭情况[3]。

3.4 预防和处理并发症。胆漏：因副胆囊管或是胆囊残管端迷走胆管受损而形成胆漏，发生率约1.25%。预防和处理方法：①胆囊管粗大、肿大者，用Reoder圈套和结扎。②胆囊管残端较轻者，可做鼻胆引流，若发生腹膜炎，及时进行开腹引流。③术中发现胆管走行异常者，上钛夹后切断，且留置腹腔引流管[4]。

胆道损伤：其发生率高达0.31%～0.62%，其原因有：①实施手术者经验不足，对镜下解剖关系不熟，将肝总管、胆总管或是右肝管错当成胆囊管钳夹。对右肝管的解剖变异认识不清，对胆囊管增粗、长短处理不当。②因炎症充血水肿或是慢性炎症紧密粘结，造成胆管损伤。③渗血、出血等现象影响术野影像，造成术野不清晰，进而引起胆道损伤。因此，要防止胆道损伤，关键在于准确识别胆囊与胆总管和肝总管的关系，把握住开腹时机。

出血：发生率约在0.27%～1.17%，本组未出现大血管损伤，仅出现撕脱出血、临床出血、网膜出血等。预防和处理方法：轻柔牵拉胆囊动脉以及胆囊管，仔细分离电勾；对于较多出血情况，采用胶原性生物或是电凝进行止血，若无效，则要中转开腹手术。

腹腔镜胆囊切除术的关键在于解剖胆囊三角、分辨胆囊与肝总管、胆总管的解剖关系，此技术专业性较强，且对操作规范性要求较强，因此，在手术期间，要做好围术期处理、掌握各种适应证、把握中转手术和腹腔引流管放置措施，并进行规范操作，只有这样，才能起到减少并发症的治疗目的。

[1] 陈力宏,林智远,王宏臻.腹腔镜胆囊切除术18例分析[J].福建医药杂志,2011,33(6):111-112.

[2] 李胜宏,陈训如,罗丁,等.4500例腹腔镜胆囊切除手术无严重并发症的经验[J].消化外科,2012,11(6):407-408.

[3] 黄庆.腰硬联合麻醉在胆囊切除手术中的临床应用研究[J].当代医学,2012,18(14):44-45.

[4] 侯林都,庞克斌,王成林,等.腹腔镜胆囊切除术1660例临床总结[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(4):203-205.

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1671-8194（2013）19-0283-02