膀胱全切术后尿流改道

陈立勋 郑 铎 王大明

（松原市中心医院泌尿外科，吉林 松原 138000）

膀胱全切术后尿流改道

陈立勋 郑 铎 王大明

（松原市中心医院泌尿外科，吉林 松原 138000）

膀胱全切；术后；尿流改道

尿流改道手术已有近200年历史，于1811年Hayes首先描述了选择性皮肤造口术。1852年Simon报导了输尿管乙状结肠吻合术，开创了肠道应用于泌尿外科手术的先河。此后100余年膀胱替代、成形的发展十分缓慢。1950年ferris和odel等报告了输尿管乙状结肠吻合后引起电解质失衡的经典论文，促使了从乙状结肠向回肠管道的转变。同一年Bricker设计了回肠膀胱术。20世纪70年代kock首先设计了用回肠去管重建腹壁可控膀胱，1979年Camey将回肠储尿囊与尿道吻合，使患者恢复接近生理的排尿功能。

下尿路重建技术，主要有三种形式：①非可控式尿流改道方式，以Bricker膀胱为代表；②可控式尿流改道方式，以Kock膀胱为代表；③原位尿流改道，以Hautmann等的回肠新膀胱为代表。

尿流改道方式大致可以分为以下几种：

1 正位可控肠代膀胱术

选择行原位回肠膀胱的条件：①尿道括约肌损伤和无功能者不宜原位膀胱；②肿瘤侵及膀胱颈、前列腺或后尿道者不宜原位膀胱。郑功等[1]发现距离颈口2cm以上无肿瘤者行原位回肠膀胱术，无尿道癌发生，认为可能是回肠黏膜分泌粘蛋白有抑瘤作用，提出在距离颈口2cm无癌者可行原位回肠膀胱术。③尿道狭窄患者不宜原位膀胱；④肠道病变患者如肠结核等或肠道受过放射性照射的患者不宜原位膀胱；⑤难以控制的糖尿病和严重的心脑肺血管疾病不能耐受手术者不宜原位膀胱；⑥膀胱鳞癌、腺癌不宜原位膀胱。⑦亦有报导认为[2]T2、T3期膀胱癌患者行膀胱切除后前列腺、尿道活检阴性者，尿道癌发生率在1%～4%之间，可行原位回肠膀胱术。

在所有的可控性尿流改道中，新的膀胱在功能上必须尽可能与原膀胱类似，即：①储尿囊应正位于小骨盆；②通过腹部用力加压和尿道外扩约肌松弛而完成排尿过程；③通过尿道外括约肌控制排尿。

正位可控膀胱术主要有：正位可控W形回肠膀胱术；正位可控S形回肠膀胱术；正位可控U形回肠膀胱术；正位可控Kock回肠膀胱术；正位可控Stanford回肠膀胱术；正位可控Studer回肠膀胱术；正位可控回结肠膀胱术；正位可控Goldwasser膀胱术；正位可控Maryland回肠膀胱术；正位可控Mainz回盲升结肠膀胱术；正位可控乙状结肠球形膀胱术；去带盲结肠膀胱术；正位可控胃膀胱术。

各种术式主要是在如何构建新膀胱以及抗返流机制上有区别。

2 异位可控肠代膀胱术

异位可控性肠道代膀胱术主要有：异位可控性回盲肠膀胱术、异位可控右半结肠横结肠膀胱术、异位可控性回盲肠升结肠膀胱术、异位可控回肠袖套缩窄回结肠膀胱术、异位可控Rome回肠膀胱术、异位可控回肠补片直肠膀胱术、异位可控回肠膀胱术、异位可控胃膀胱术等。

各种术式主要是在如何构建新膀胱、尿控以及抗返流的机制上有所不同。

3 非可控肠代膀胱术

非可控肠道代膀胱术主要有：直肠膀胱乙状结肠会阴造口术、直肠膀胱乙状结肠腹壁造口术、输尿管结肠及结肠直肠吻合术、Sigma直肠膀胱术、直肠膀胱尿道成形术、回盲肠膀胱术、回肠膀胱术、横结肠膀胱术、乙状结肠膀胱术、输尿管乙状结肠吻合术等。

4 在各种尿流改道手术中会出现的并发症

4.1 吻合口狭窄

对于尿流改道患者，无论行哪种手术方式，都可能会出现吻合口狭窄。Lin等[3]认为，尿流改道后输尿管与新膀胱吻合处狭窄发生率为4%～8%，狭窄常对上尿路造成严重后果，导致肾功能丧失，最终肾切除。故对于尿流改道患者要定期检查肾脏情况及肾功能。发现情况及时处理，以免加重肾脏的损害，最终导致肾切除。

4.2 输尿管返流

Pantuck等[4]研究认为输尿管与新膀胱直接吻合，狭窄发生率为1.7%，而采用抗返流技术狭窄率则上升至13%。抗返流技术增加了手术的复杂性，同时增加了并发症出现的概率。吕军等[5]研究认为与直接吻合相比，抗返流吻合其吻合口狭窄率明显较高。抗返流吻合组和直接吻合组术后输尿管返流、肾功能损害及急性尿路感染发生率差异无显著性。故直接吻合为更合适的手术方式。目前大多数代膀胱均采用去管化肠代膀胱，其内压力低，排尿主要靠腹压，故不易出现返流，因而采取直接吻合并不会增加返流的机会。Studer等[6]认为各种抗返流技术后期出现吻合口狭窄导致的并发症对上尿路的危害超过了其抗返流作用的益处。Hobenfellner等认为，输尿管与新膀胱直接吻合，出现输尿管梗阻及肾衰退的风险更低[7]。故目前选择的术式，均倾向于直接吻合。

4.3 原位膀胱尿失禁

对于原位膀胱术者，尿失禁是新膀胱术后经常出现的一个并发症，其关键在于膀胱切除时损伤了尿道内括约肌，功能性尿道长度变短，尿道阻力降低，尿道外括约肌及其支配神经受到不同程度破坏等[8]，这些导致了原位膀胱尿失禁。Elbahnesawy[9]发现：尿失禁患者往往残余尿量较多及新膀胱频繁出现较强的收缩波，这些也是导致新膀胱尿失禁的原因。Laguna MP等[10]研究表明原位肠代膀胱术患者白天控尿功能良好，但夜间尿失禁发生率高，部分患者需要在晚间定时排尿才能避免尿失禁。故要降低患者出现原位膀胱尿失禁的几率，就要做到手术时保护好尿道及其神经支配，代膀胱去管化，夜间叫醒排尿等，虽然这样，还是不可避免出现尿失禁问题，从一定程度上影响了患者的生活质量。

4.4 尿道残端肿瘤复发

尿道残端可能出现肿瘤复发，Freeman等[11]报告异位排尿的尿道肿瘤复发率为l1.1%，回肠代膀胱术后的复发率为2.9%，其原因可能与回肠黏膜分泌的黏蛋白有抑癌作用有关。正位排尿患者，尿道肿瘤复发率低可能与尿液的冲洗和新膀胱的肠道黏液分泌保护因子有关[12]。故术后应定期复查，发现复发及时处理。

4.5 代谢紊乱

无论应用回肠还是结肠来重建膀胱都会出现代谢紊乱的可能。主要因为尿液存于代膀胱时，出现肠管重新吸收，导致出现代谢紊乱。结肠膀胱发生酸中毒只有10%～15%[13]，因直肠及乙状结肠的功能是贮存粪便，其吸收能力低[14]，故出现代谢紊乱的概率小。普遍观点认为是否发生代谢紊乱，取决于贮尿囊对尿中代谢产物的吸收有否超过肾脏的代偿能力[15]。若二者失衡则表现出代谢紊乱。代谢紊乱大多为早期表现，后期则很少出现。

4.6 异位可控膀胱的排尿困难及尿失禁

异位可控肠代膀胱平时无尿液流出，可每3～4h应用导尿管从造瘘口通过活瓣进入贮尿囊将尿液导出，此类手术种类繁多，较常用的有Kock膀胱，Mainz膀胱，Indiana膀胱等[16]。异位可控肠代膀胱术患者面临着尿失禁和插管排尿困难等问题，主要由乳头瓣滑脱、纤维化、假道形成或者输出段过长所致[17]。可控性肠代膀胱术还可能出现抗返流功能失调，导致尿失禁。SULLIVAN[18]报道可控性尿流改道术后尿失禁发生率占50%。同时，异位可控膀胱其他并发症亦不容忽视，Robert报道[19]患者自行导尿时可能损伤代膀胱；残余尿多可诱发结石形成以及泌尿系感染等。

4.7 代膀胱继发肿瘤

尿流改道后的肠管代膀胱有着比普通人群更高的肿瘤发生率，因此需要定期规范的进行代膀胱的内镜检查。德国泌尿外科学会要求对此类患者每年进行内镜检查[20]。因恶性原发肿瘤行尿流改道后代膀胱发生肿瘤的时间比原发良性患者要短50%，发生腺瘤平均10年（1～21年），发生腺癌平均13年（6～27年）[21]。虽然全世界报道代膀胱发生肿瘤病例不多，但仍不可忽视。

除了肠代膀胱外，还有人工膀胱。但人工膀胱无神经支配，无主动伸缩性[14]。故目前仍流行采取肠代膀胱。

总之，迄今为止，尿流改道方式多种多样，每种方式都有自己的优缺点，尚无一种完全理想的尿流改道手术方式。膀胱肿瘤患者行根治性膀胱切除术后如何选择尿流改道方式，应依据患者的疾病性质、一般状况、年龄、经济条件、可替代肠道的功能状况、患者的要求以及术者的水平等因素来权衡利弊作出个体化的选择，选择适应的手术方式。以尽可能做到对患者损伤小，并发症少，改善生活质量，提高预期寿命的目的。

[1] 郑功,蔡松良,张胜,等.原位回肠膀胱的疗效观察(附25例报告) [J].临床泌尿外科杂志,2001,16(4):166-168.

[2] Alomso Gracia N,Lorentr Garin JA,de Leon Morales E,et al.Cystectomy in supenrficial bladder tumours.Analysis of criterion include and prediction factors[J].Actas Urol Esp,2003,27(5): 350-355.

[3] Lin DW,Bush WH,Mayo ME.Endourological treatment of ureteroenteric stric-tures:efficacy of Acucise endoureterotomy[J].J Urol,1999,162(3 Pt 1):696-698.

[4] Pantuck AJ,Han KR,Perrotti M,et a1.Ureteroenteric anastomosis in continent urinary diversion:long-term results and complications of direct versus nonre-fluxing techniques[J].J Urol,2000,163(2): 450-455.

[5] 吕军,何恢绪,胡卫列,等.可控性尿流改道的输尿管肠管吻合术式的比较[J].中华外科杂志,2003,41(9) :670-672.

[6] Studer UE,Zingg EJ.Ileal orthotopic bladder substitutes with 200 patients[J].Urol Clin North AM,1997,24(4):781-793.

[7] Hohenfellener R,Black P,leissner J,et a1.Refluxing ureferointestinal anastomosis for coutinent cutaneous urinary cliversion[J]. Urol,2002,168(3):1013-1016.

[8] Steers w D.Voiding dysfunction in the orthotopic ncobladder[J].J Uro1,2000,18(5):330-337.

[9] EI Bahnasawy MS,Osman Y,Gomha MA,et al.Nocturnal enursis in men with an orthotopie ileal reservoir:urodynamic evaluation [J].J Urol,2000,164(1):10-13.

[10] Laguna MP,Brenninkmrier M,Belon JA,et al.Long-term functional and urodynamic results of 50 patients receiving a modified sigmoid neobladder created with a short distal segment[J].J Urol, 2005,174(3):963-967.

[11] Freeman JA,Tanter HA,Esfig D,et al.Urethral recurrence inpatients with orthotopicileal neobladder[J].J Urol,1996,156(5):1615-1619.

[12] 宫大鑫,姜元军,刘屹立,等.膀胱癌膀胱全切术后尿道复发的风险评估及对策[J].中华泌尿外科杂志,2003,24(7):457-459.

[13] Mcdougal WS.Metabolic complications of urinary intestinal diversion[J].J Urol,1992,147(5):1199-1208.

[14] 周祥福,梅桦.尿流改道与膀胱替代[A].吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科技出版社,2004:2059-2081.

[15] 黄健,姚友生,湛道明.可控性膀胱术后远期并发症及其防治[J].中华泌尿外科杂志,1996,17(9):534-536.

[16] 叶章群.尿流改道和膀胱替代成形术[M].北京:人民卫生出版社,2000:212-357.

[17] Fichtner J.Follow-up after urinary diversion[J].Urol Int,1999,63 (1):40-45.

[18] Sullivan LD,Chow VD,Ko DS,et a1.Arevaluation of quality of life in patients with continent urinary diversions after cystectomy[J]. Br J Urol,1998,81(5):699-704.

[19] Robert W,Christine W,Rudolf H.Long-term results of ileocecal continent urinary diversion in patients treated with and without previous pelvic irradiation[J].J Urol,2002,167(5):2058.

[20] El Otmany A,Hamada H,Al Bouzidi A,et al.Carcinoma malpighien surileocystoplastie d,agrandissement pour vessie tuberculeuse[J]. Prog Urol,1999(9):534.

[21] Kable T.Atiologie,Inzidenz und Prophylaxe von Turmoren in verschiedene Formen der intestinalen Harnableitung[J].Akt Urol,1996, 27(1):166-174.

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