体外膜肺氧合对急性冠状动脉左主干病变的临床疗效分析 ①

李南，韩静，冯斯婷，周玉杰

体外膜肺氧合对急性冠状动脉左主干病变的临床疗效分析①

李南1a，韩静1a，冯斯婷1a，周玉杰1b

目的探讨体外膜肺氧合治疗和/或主动脉内球囊反搏对急性冠状动脉左主干病变的临床疗效。方法回顾性分析3例急性冠状动脉左主干病变患者，及时行体外膜肺氧合治疗和/或主动脉内球囊反搏治疗的临床资料。结果3例患者均完成冠脉造影检查，并行血运重建术(1例行经皮冠状动脉血管成形术及支架术，1例行冠状动脉成形术并冠状动脉旁路移植术，1例行冠状动脉旁路移植术)。2例患者症状得到明显改善，救治成功，顺利出院。术后随访6～24个月，均无胸部不适症状，可耐受正常活动。另1例死亡。结论体外膜肺氧合治疗和/或主动脉内球囊反搏在治疗冠状动脉左主干病变中发挥重大作用。

体外膜肺氧合；主动脉内球囊反搏；冠状动脉左主干病变；冠状动脉血运重建

[本文著录格式]李南，韩静，冯斯婷，等.体外膜肺氧合对急性冠状动脉左主干病变的临床疗效分析[J].中国康复理论与实践,2013,19(6):589-591.

冠状动脉左主干病变是冠状动脉粥样硬化病中最严重的一种，尤其是急性冠状动脉左主干完全闭塞者，死亡率高达90%以上。首都医科大学附属北京安贞医院2009年8月～2012年8月收治3例急性冠状动脉左主干病变患者，及时行体外膜肺氧合治疗和/或联合主动脉内球囊反搏治疗，现报道如下。

1 临床经过

病例1：男性，32岁，因“胸痛1个月，加重一天”于2009年8月19日收入院。患者身高190 cm，体重130 kg。既往体健，吸烟10余年，20～30支/d。入院查体：神志清，精神差。血压150/90 mmHg，心率75次/min，律齐。心肺听诊，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及。双下肢无水肿。入院心电图： STV1～V6抬高0.05～0.5 mV。入院后超声心动图(2009年8月20日)示左室舒末内径(LVEDD)72 mm，收末内径(LVESD)53 mm，左心室射血分数(LVEF) 40%。室间隔及左室心尖部运动幅度及增厚率减低。入院后第一次冠状动脉造影显示(2009年8月20日)：左主干狭窄70%，左前降支近段狭窄70%，中段以远完全闭塞，第一对角支远段扩张，左回旋支轻度不规则，右冠状动脉全程扩张。Runthrough导丝送至左前降支远端，给予球囊扩张5次，左前降支远端血流恢复心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)3级，但仍有残余狭窄80%。建议患者行冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft,CABG)，患者由于个人原因不同意外科手术。6 d后(2009年8月25日)，患者突发胸痛、喘憋，伴大汗，并出现血压下降至80/50 mmHg，动脉血气分析：动脉血氧分压(PO2)56.8 mmHg，动脉血氧饱和度(SO2)87.5%，立即给予呼吸机辅助呼吸，拟置入主动脉内球囊反搏(intraaortic balloon counterpulsation,IABP)，但由于患者体型肥胖，血压低，股动脉穿刺困难，放弃IABP置入。立即给予体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)辅助治疗。ECMO辅助治疗36 h后再次行冠脉造影，并给予左主干-前降支支架植入术。术后患者恢复良好，ECMO应用96 h后撤除。住院14 d顺利出院。

病例2：男性，59岁，因“间断胸骨后疼痛6年，加重10小时”于2012年5月26日收入我院。患者身高180 cm，体重95 kg。既往有高血压病史，无吸烟史。入院查体：神志清，精神差。血压100/60 mmHg，心率85次/min，律齐。心肺听诊，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及。双下肢无水肿。辅助检查：心电图：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段压低0.1～0.2 mV，aVL、aVR导联ST段抬高0.1 mV，STV1～V4抬高0.1～0.3 mV，心肌酶：肌酸激酶(CK)1634 U/L，肌酸激酶同工酶(CKMB)＞302 ng/ml，乳酸脱氢酶(LDH)367 U/L，肌钙蛋白I(TnI)11.87 ng/ml。超声心动图：LVEDD 60 mm，LVESD 51 mm，LVEF 30% (2D法)，左室前壁及前间隔下2/3及左室心尖各段心肌运动及增厚率消失。行急诊冠脉造影术，术中患者出现胸闷、憋气，咳粉红色泡沫样痰，血压降至80/50 mmHg，心率110次/min。听诊双肺底及湿啰音。冠脉造影示：左主干中段100%闭塞。紧急置入IABP装置并同时置入ECMO辅助装置，血压升至95/60 mmHg，心率100次/min左右。行PTCA，开通左主干闭塞段复查造影见左主干末端狭窄80%，左前降支开口80%狭窄，左回旋支不规则，前向血流TIMI 2～3级。术后患者疼痛缓解。于发病72 h后转入心外科行冠状动脉旁路移植术，患者恢复良好，冠状动脉旁路移植术术后48 h撤除ECMO装置，72 h拔除IABP装置，住院15 d顺利出院。

病例3：男性，52岁，因“突发胸骨后疼痛伴憋气5小时”于2012年7月20日收入本院。患者身高170 cm，体重85 kg，既往体健，吸烟6～7年，平均15支/d。入院查体：神志清，精神差。血压 120/90 mmHg，心率80次/min，律齐。心肺听诊，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿啰音。各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及。双下肢无水肿。辅助检查：心电图：I、aVL、aVR导联ST段抬高0.1～0.5 mV，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段压低0.5～0.6 mV，V1～V6导联T波高尖；心肌酶：CK 10290 U/L，CKMB＞416 ng/ml，Tnl 50.55 ng/ml。完成术前准备后于导管室行冠脉造影术，冠脉造影示：左主干末端狭窄95%，累及左前降支及左回旋支开口狭窄90%，前向血流TIMI 3级。因前向血流TIMI 3级且冠脉病变累计左主干及三分叉处，拟行冠状动脉旁路移植术。冠状动脉造影后置入IABP，患者疼痛略缓解，喘憋有所减轻，收入监护病房。随后，出现喘憋症状加重，听诊双肺底湿罗音较前增多；血压70/40 mmHg，反搏压100/70 mmHg，心率95次/min，立即行ECMO置入术。术后患者胸闷、喘憋症状逐渐缓解，生命体征平稳。于入院后7 d撤除ECMO装置，8 d撤除IABP装置。患者于2012年8月17日行冠状动脉旁路移植术，术后患者恢复不佳，因顽固感染转至外院治疗。

2 随访结果

病例1随访24个月，间断胸痛、胸闷、喘憋等不适，可耐受日常活动。术后12个月超声心动图示：LVEDD 75mm，LVESD 61mm，LVEF 39%(2D法)，LVSF 20%，室间隔及左室心尖部运动幅度及增厚率减低；术后24个月LVEDD 74 mm，收末LVESD 58 mm，LVEF 45%(2D法)，室间隔下2/3及左室心尖部运动幅度及增厚率减低。

病例2随访6个月，术后2个月后未再出现胸闷、喘憋等不适，恢复术前工作生活。术后1个月超声心动图示：LVEDD 56 mm，LVESD 40 mm，LVEF 39% (2D法)，LVSF 20%，左室前壁及室间隔基底段至心尖段运动幅度及增厚率减低。术后6个月超声心动图示：LVEDD 56 mm，LVESD 40 mm，LVEF 40%(2D法)，左室前壁及室间隔下2/3运动幅度及增厚率减低。

病例3因难以控制的感染于冠状动脉旁路移植术后1个月死亡。

3 讨论

近年众多文献报道，存在血流动力学障碍的患者在IABP辅助下，迅速冠状动脉再通治疗能明显降低病死率，改善预后[1]。IABP作为一种心脏介入治疗的辅助循环措施，利用“时相-位移-反搏”原理，在心脏舒张期气囊充气，主动脉舒张压升高，冠状动脉血流量增加，心肌供血增加，心脏收缩前气囊主动排气，主动脉压力下降，心脏后负荷下降，心脏射血阻力减少，心肌耗氧量下降[2]，从而增加心肌收缩力，改善心功能。

IABP不但能提高心输出量10%～20%，约为0.5 L/min·m2；还增加内脏器官血液灌注，改善微循环[3]。但是，这种改善很大程度上取决于心脏本身功能，IABP需要心脏有一定的功能，收缩压维持50mmHg以上，才能发挥有效作用[4]。ECMO可以替代肺脏的气体交换任务和心脏泵血功能，提供更强大的呼吸循环支持，V-AECMO至少可以提供50%以上的心输出量[5-6]。ECMO只需进行微创的外周血管插管术，连接好离心泵和一个膜氧合器即可进行心肺功能支持。在ECMO支持下，借助离心泵，使静脉血得以分流，从而减轻了心脏前负荷，使心肌得到休息；另外离心泵的动力将氧合的血液注入体内，维持一定的血压，增加了氧合血液对心肌细胞和全身器官的灌注。ECMO目前已经用于不能脱离体外循环和常规治疗无效的顽固性心衰患者和心肺复苏抢救后患者[7-9]。

冠状动脉左主干病变的患者死亡率很高，特别是经过心肺复苏术后10 min血液动力学仍不稳定的患者，其生存率小于10%。近年有报道证实尽早进行心脏冠状动脉血运重建将明显提高这些患者的生存率，而血运重建前血流动力学状态稳定与否是决定患者术后存活的重要因素。使用IABP和ECMO的时机非常重要，是提高其成功率的重要保障[10]。IABP和ECMO装置在临床应用中各有优势及适应症。IABP装置置入体内过程较为快捷简便。仅需于患者床边穿刺股动脉即可置入IABP球囊，无需超声、透视辅助，10 min即可完成操作，并可立即启动对循环的辅助。所以是冠状动脉严重病变包括左主干病变患者的首选辅助措施。本组患者中病例1拟在第一时间行IABP辅助治疗，但由于其体形肥胖，发病当时处于休克状态，导致动脉穿刺不能而放弃，紧急改行ECMO辅助治疗。由于IABP装置应用需要心脏有一定的功能，当患者心肺功能严重受损，IABP无法满足患者心功能改善需求时应考虑其他辅助措施，如ECMO，其对心肺功能的辅助作用却是IABP所无法达到的，不失为救治冠状动脉严重病变并发心源性休克患者的又一“利器”。因ECMO置入体内需动静脉切开置管，过程复杂，需一组专业人员配合熟练，至少40 min以上才可开始循环辅助，有可能延误抢救时间，应用过程中存在一定局限性。

本组3例冠状动脉左主干病变的患者，经ECMO心肺支持后，血流动力学稳定，使冠状动脉血运重建术得以顺利进行。因此，我们认为对常规方法难以救治的急性心肌梗死并发心脏骤停患者，ECMO可使其血流动力学稳定，为进行冠状动脉血运重建争取时间，提高危重急性心肌梗死患者的生存率，但只有尽早积极治疗原发病，进行心脏冠状动脉血运重建才是治疗之本。

ECMO治疗成人心血管疾病的总体存活率约为1/3，但考虑到其治疗对象是其他方法无效的危重患者，ECMO仍不失为一种重要的生命支持技术，为众多的终末期或急性可逆性心力衰竭患者带来一线希望。而且随着理论研究的深入，各种设备和条件的完善，我们相信ECMO必将发挥更加重要的作用。ECMO特有的微创技术和简捷方便、易于操作的特点，势必成为高危急性心肌梗死患者首选的心肺功能支持手段。

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Effect of Extracorporeal Membrane Oxygenation on Clinical Outcome of Patients with Acute Left Main Coronary Artery Disease

LI Nan,HAN Jing,FENG Si-ting,et al.Emergency Center for Cardiac and Pulmonary Vascular Diseases,Beijing Anzhen Hospital,Capital Medical University,Beijing 100029,China

ObjectiveTo evaluate the effect of extracorporeal membrane oxygenation(ECMO)combined with intraaortic balloon counterpulsation(IABP)on patients with acute left main coronary artery disease.Methods3 patients suffered from acute left main coronary artery disease and timely supported by ECMO combined with or without IABP were reviewed.ResultsWith the assistance of ECMO and/or IABP,all of the 3 patients had successfully undergone coronary angiography and coronary revascularization.The first case was performed percutaneous transluminal coronary angioplasty(PTCA)with stents placement;the second was performed coronary artery bypass grafting (CABG);the third case was performed PTCA and CABG.All patients were weaned off ECMO.2 patients were discharged,whereas the other one died 1 month after CABG.After 6～24 months follow-up,2 survivors had good quality of life.ConclusionEfficient ECMO support with or without IABP might offer opportunities for the following revascularization on patients with acute left main coronary artery disease.

extracorporeal membrane oxygenation;intraaortic balloon counterpulsation;acute left main coronary artery disease;coronary revascularization

R543.5

A

1006-9771(2013)06-0589-03

2013-03-04

2013-05-10)

1.首都医科大学附属北京安贞医院，a.抢救中心；b.十二病房，北京市100029。作者简介：李南(1970-)，女，汉族，上海市人，副主任医师，主要研究方向：心血管内科。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.06.026